⚠ Esta é uma tradução de referência para ajudá-lo a entender um formulário típico. Não é um documento oficial. O formulário real do seu provedor pode ser diferente — sempre assine a versão do próprio provedor.
When you receive this formOs requisitos de diretiva antecipada variam por estado. Obtenha o formulário para seu estado no site do governo do seu estado — consulte o diretório estadual em /usa/directory/ para links do departamento de saúde estadual. Um hospital pode oferecer o formulário durante a admissão. Você não precisa esperar por uma hospitalização — pode preencher uma diretiva antecipada a qualquer momento enquanto tiver capacidade de tomada de decisões.
What to bring or have readyPara completar uma diretiva antecipada, você normalmente precisa de dois adultos como testemunhas que não sejam seu procurador de saúde, seu prestador de cuidados de saúde e nem beneficiários de seu espólio. Alguns estados também exigem autenticação notarial. Verifique os requisitos do seu estado antes de assinar.
Informações do Signatário / Principal Information
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Principal Name
Nome do Signatário
The legal name of the person making this advance directive — the individual whose healthcare wishes are being recorded.
O nome legal da pessoa que faz esta diretiva antecipada — o indivíduo cujos desejos de saúde estão sendo registrados.
Date of Birth
Data de Nascimento
The principal's date of birth, used to identify this individual in medical records and confirm they are an adult of legal age to execute this document.
A data de nascimento do signatário, usada para identificar o indivíduo nos prontuários médicos e confirmar que é um adulto em idade legal para assinar este documento.
Current Address
Endereço Atual
The principal's current home address. Some states use this to establish residency and confirm the correct state form is being used.
O endereço residencial atual do signatário. Alguns estados usam isso para estabelecer residência e confirmar que o formulário estadual correto está sendo utilizado.
Designação de Procurador de Saúde / Agente / Healthcare Proxy / Agent Designation
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Health Care Proxy / Agent Name
Nome do Procurador de Saúde / Agente
The full legal name of the person you are naming to make healthcare decisions on your behalf if you become unable to do so. This person is often called a health care proxy, health care agent, or durable power of attorney for healthcare.
O nome legal completo da pessoa que você está designando para tomar decisões de saúde em seu nome, caso você não seja capaz de fazê-lo. Esta pessoa é frequentemente chamada de procurador de saúde, agente de saúde ou procurador duradouro para saúde.
Agent Address and Phone Number
Endereço e Telefone do Agente
Contact information for your health care agent so that medical providers can reach them quickly in an emergency.
Informações de contato do seu agente de saúde para que os profissionais de saúde possam contatá-lo rapidamente em uma emergência.
Alternate Agent Name
Nome do Agente Alternativo
An alternate or successor agent who will act if your primary agent is unavailable, unwilling, or unable to serve. Naming an alternate helps ensure your wishes can be honored.
Um agente alternativo ou substituto que atuará se o agente principal não estiver disponível, não quiser ou não puder atuar. Nomear um alternativo ajuda a garantir que seus desejos sejam respeitados.
Alternate Agent Address and Phone Number
Endereço e Telefone do Agente Alternativo
Contact information for your alternate health care agent so they can be reached if the primary agent cannot be contacted.
Informações de contato do seu agente de saúde alternativo para que possam ser contatados se o agente principal não puder ser alcançado.
Resumo das Preferências de Tratamento / Treatment Preferences Summary
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General Treatment Preference Statement
Declaração Geral de Preferência de Tratamento
A free-text space for you to describe your general wishes regarding medical treatment — for example, under what circumstances you would or would not want life-sustaining treatment, what matters most to you in your care, or other guidance for your agent and providers. Write in your own words. Your specific state form may structure this section differently.
Um espaço de texto livre para você descrever seus desejos gerais em relação ao tratamento médico — por exemplo, em que circunstâncias você desejaria ou não desejaria tratamento de suporte à vida, o que é mais importante para você em seu cuidado, ou outra orientação para seu agente e prestadores. Escreva com suas próprias palavras. O formulário específico do seu estado pode estruturar esta seção de forma diferente.
Requisitos de Testemunha e Notarização / Witness and Notarization Requirements
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Witness 1 — Name and Signature
Testemunha 1 — Nome e Assinatura
An adult witness who signs to confirm they observed the principal signing this document voluntarily. State requirements vary, but witnesses generally may not be your health care agent, your healthcare provider, or a beneficiary of your estate.
Uma testemunha adulta que assina para confirmar que observou o signatário assinando este documento voluntariamente. Os requisitos estaduais variam, mas as testemunhas geralmente não podem ser seu agente de saúde, seu prestador de cuidados de saúde ou um beneficiário de seu espólio.
Witness 2 — Name and Signature
Testemunha 2 — Nome e Assinatura
A second adult witness, subject to the same requirements as Witness 1. Having two witnesses is standard across most states, though the specific eligibility rules differ. Check your state's advance directive requirements.
Uma segunda testemunha adulta, sujeita aos mesmos requisitos da Testemunha 1. Ter duas testemunhas é padrão na maioria dos estados, embora as regras específicas de elegibilidade sejam diferentes. Verifique os requisitos de diretiva antecipada do seu estado.
Notarization Required (varies by state)
Notarização Necessária (varia por estado)
Some states require a notary public to witness and stamp the document in addition to the two witnesses. Other states accept witnesses alone. This field indicates whether notarization applies — check your specific state's advance directive law to confirm.
Alguns estados exigem que um tabelião testemunhe e carimbe o documento além das duas testemunhas. Outros estados aceitam apenas testemunhas. Este campo indica se a notarização é aplicável — verifique a lei de diretiva antecipada do seu estado específico para confirmar.