When you receive this formในการนัดหมายผู้ป่วยใหม่ หรือเมื่อเริ่มต้นการดูแลกับผู้ให้บริการใหม่ คลินิกหลายแห่งส่งทางไปรษณีย์หรืออีเมลก่อนการเข้าพบ เพื่อให้คุณมีเวลาเพียงพอในการกรอกที่บ้าน
What to bring or have readyรายชื่อการวินิจฉัยและการผ่าตัดที่ทราบพร้อมวันที่โดยประมาณ ประวัติทางการแพทย์ของครอบครัวหากทราบ และเวชระเบียนเก่าหากมี
ข้อมูลส่วนตัวและอาการหลัก / Personal Information and Chief Complaint
English
ภาษาไทย
English — Help
ภาษาไทย — Help
Full name
ชื่อ-นามสกุล
Your legal name as it appears on your ID or insurance card.
Describe the main symptom or concern in your own words — for example, 'knee pain for 2 weeks' or 'annual physical.' Keep it brief; the provider will ask follow-up questions.
ภาวะปัจจุบันและการวินิจฉัย / Current Conditions and Diagnoses
English
ภาษาไทย
English — Help
ภาษาไทย — Help
Known diagnoses (check all that apply)
การวินิจฉัยที่ทราบ (เลือกทั้งหมดที่เกี่ยวข้อง)
Common options include diabetes, hypertension (high blood pressure), asthma, heart disease, cancer, thyroid disease, depression or anxiety, and arthritis. Check any you have been formally diagnosed with by a provider.
List each prescription and over-the-counter medication you take regularly. Include the name and dose if known. A separate Medication and Allergy List form often captures this in more detail.
Note any symptoms that have persisted for weeks or months, even if you are not sure of the cause. This helps the provider decide which areas to examine or test.
Include overnight hospital stays for any reason — illness, injury, or mental health — with the approximate year. Routine outpatient visits do not need to be listed here.
Include serious illnesses such as a heart attack, stroke, or major infection that required extended care, even if they did not result in surgery or hospitalization.
Note which relatives were affected — for example, 'mother, breast cancer' or 'father, heart attack at age 50.' Focus on parents, siblings, and grandparents. If you do not know, write 'unknown.'
List conditions common in your family, such as type 2 diabetes, high cholesterol, kidney disease, or genetic disorders. Note which relative had the condition.
Select: never smoked, former smoker (quit date if known), or current smoker (packs per day or type — cigarettes, e-cigarettes, cigars). Smoking affects many health conditions and medications.
Indicate: none, occasional (a few drinks per month), moderate (up to one drink per day), or heavy (more than one drink per day). Alcohol interacts with many medications and affects health screenings.
Select: sedentary (little to no regular exercise), light (1–2 days per week), moderate (3–4 days per week), or vigorous (5 or more days per week). Note the type of activity if you wish.