When you receive this formก่อนการนัดหมายครั้งแรกกับผู้ให้บริการรายใหม่ มักส่งทางไปรษณีย์ อีเมล หรือมอบให้ที่ห้องรอ บางสำนักงานมีพอร์ทัลผู้ป่วยออนไลน์ที่กรอกได้ก่อนมาถึง
What to bring or have readyบัตรประกันสุขภาพ บัตรประจำตัวที่ออกโดยรัฐบาล (เช่น ใบขับขี่หรือหนังสือเดินทาง) รายการยาปัจจุบันและขนาดยา และชื่อและหมายเลขโทรศัพท์ของผู้ติดต่อฉุกเฉิน
ข้อมูลส่วนตัว / Personal Information
English
ภาษาไทย
English — Help
ภาษาไทย — Help
Legal Name (Last, First, Middle)
ชื่อตามกฎหมาย (นามสกุล, ชื่อ, ชื่อกลาง)
Your full legal name exactly as it appears on your government-issued ID. Must match your insurance records. Include your middle initial or full middle name if the form provides space.
Some forms ask for sex assigned at birth (male/female) for clinical and insurance purposes. Many providers also offer a separate field for gender identity. Both help clinicians provide appropriate care.
Some providers ask for the last four digits of your SSN to help match your records and process insurance claims. You are generally not required to provide this if you are uncomfortable.
Your current mailing address including street number and name, apartment number if applicable, city, state, and ZIP code. Used to send appointment reminders and billing statements.
Your best phone number including area code. Many forms offer separate fields for home, cell, and work. Indicate which number to use and whether the office may leave a voicemail message.
Your email address if you have one. Providers use email to send appointment confirmations, lab results, and billing notices. Usually optional, but required to access most patient portal services.
The person the provider should contact if you are unconscious or unable to make decisions. This person is not automatically granted medical decision-making authority — they are simply notified in an emergency.
How the emergency contact is related to you — for example, spouse, parent, child, sibling, partner, or friend. Helps staff communicate appropriately with that person.
The name of your health insurance company exactly as printed on your insurance card — for example, Blue Cross Blue Shield, Aetna, United Healthcare, or Medicaid/Medicare.
ชื่อบริษัทประกันสุขภาพของคุณ ตรงตามที่พิมพ์บนบัตรประกัน เช่น Blue Cross Blue Shield, Aetna, United Healthcare หรือ Medicaid/Medicare
Member / Insurance ID Number
หมายเลขสมาชิก / ID ประกัน
The unique ID number on your insurance card that identifies you in your insurer's system. May be labeled 'Member ID', 'ID Number', or 'Subscriber ID'. Copy it exactly, including any letters.
A number linking you to an employer plan or group policy, often labeled 'Group' or 'Group No.' on your card. If you purchased coverage on your own and have no group number, write 'N/A' or leave blank.
If your insurance is under someone else's name — such as a parent, spouse, or domestic partner — write that person's full legal name and your relationship to them. Leave blank if you are the primary insured.
ความต้องการด้านภาษาและล่าม / Language and Interpreter Preferences
English
ภาษาไทย
English — Help
ภาษาไทย — Help
Preferred Language for Medical Care
ภาษาที่ต้องการสำหรับการดูแลทางการแพทย์
The language you feel most comfortable using to discuss your health. Under federal law, providers receiving federal funding must offer language assistance at no charge to patients with limited English proficiency.
If you need a qualified interpreter to communicate with your provider, mark 'Yes'. Under federal civil rights law, covered providers must arrange a qualified interpreter at no cost to you. Family members should not be asked to interpret medical information on your behalf.