⚠ Esta é uma tradução de referência para ajudá-lo a entender um formulário típico. Não é um documento oficial. O formulário real do seu provedor pode ser diferente — sempre assine a versão do próprio provedor.
When you receive this formEm uma consulta como novo paciente, ou ao estabelecer cuidados com um novo provedor. Muitas clínicas enviam pelo correio ou por e-mail antes da consulta para que você possa preenchê-lo com calma em casa.
What to bring or have readyUma lista de seus diagnósticos e cirurgias conhecidos com datas aproximadas; o histórico médico da sua família, se souber; e quaisquer registros médicos anteriores disponíveis.
Informações Pessoais e Queixa Principal / Personal Information and Chief Complaint
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Português
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Full name
Nome completo
Your legal name as it appears on your ID or insurance card.
Seu nome legal como aparece em sua identidade ou cartão de seguro.
Date of birth
Data de nascimento
Used to verify your identity and match your records. Write in MM/DD/YYYY format if not pre-filled.
Usado para verificar sua identidade e associar seus registros. Escreva no formato MM/DD/AAAA se não estiver preenchido.
Reason for today's visit (chief complaint)
Motivo da consulta de hoje (queixa principal)
Describe the main symptom or concern in your own words — for example, 'knee pain for 2 weeks' or 'annual physical.' Keep it brief; the provider will ask follow-up questions.
Descreva o principal sintoma ou preocupação com suas próprias palavras — por exemplo, 'dor no joelho há 2 semanas' ou 'exame anual.' Seja breve; o provedor fará perguntas de acompanhamento.
Condições Atuais e Diagnósticos / Current Conditions and Diagnoses
English
Português
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Known diagnoses (check all that apply)
Diagnósticos conhecidos (marque todos os aplicáveis)
Common options include diabetes, hypertension (high blood pressure), asthma, heart disease, cancer, thyroid disease, depression or anxiety, and arthritis. Check any you have been formally diagnosed with by a provider.
As opções comuns incluem diabetes, hipertensão (pressão alta), asma, doenças cardíacas, câncer, doenças da tireoide, depressão ou ansiedade e artrite. Marque quaisquer que você tenha sido formalmente diagnosticado por um provedor.
Current medications
Medicamentos atuais
List each prescription and over-the-counter medication you take regularly. Include the name and dose if known. A separate Medication and Allergy List form often captures this in more detail.
Liste cada medicamento de prescrição e sem prescrição que você toma regularmente. Inclua o nome e a dose, se souber. Um formulário separado de Lista de Medicamentos e Alergias geralmente captura isso com mais detalhes.
Ongoing symptoms or concerns
Sintomas ou preocupações contínuas
Note any symptoms that have persisted for weeks or months, even if you are not sure of the cause. This helps the provider decide which areas to examine or test.
Anote quaisquer sintomas que persistam por semanas ou meses, mesmo que você não tenha certeza da causa. Isso ajuda o provedor a decidir quais áreas examinar ou testar.
Histórico Médico e Cirúrgico Anterior / Past Medical and Surgical History
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Português
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Past surgeries
Cirurgias anteriores
List each surgery with the approximate year — for example, 'appendectomy, 2015.' If you have had no surgeries, write 'none.'
Liste cada cirurgia com o ano aproximado — por exemplo, 'apendicectomia, 2015.' Se você não fez cirurgias, escreva 'nenhuma.'
Previous hospitalizations
Internações anteriores
Include overnight hospital stays for any reason — illness, injury, or mental health — with the approximate year. Routine outpatient visits do not need to be listed here.
Inclua internações hospitalares por qualquer motivo — doença, lesão ou saúde mental — com o ano aproximado. Visitas ambulatoriais de rotina não precisam ser listadas aqui.
Significant illnesses or injuries
Doenças ou lesões significativas
Include serious illnesses such as a heart attack, stroke, or major infection that required extended care, even if they did not result in surgery or hospitalization.
Inclua doenças graves como ataque cardíaco, derrame ou infecção grave que exigiu cuidados prolongados, mesmo que não tenham resultado em cirurgia ou hospitalização.
Histórico Familiar / Family History
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Português
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Family history of heart disease, stroke, or cancer
Histórico familiar de doenças cardíacas, derrame ou câncer
Note which relatives were affected — for example, 'mother, breast cancer' or 'father, heart attack at age 50.' Focus on parents, siblings, and grandparents. If you do not know, write 'unknown.'
Anote quais parentes foram afetados — por exemplo, 'mãe, câncer de mama' ou 'pai, ataque cardíaco aos 50 anos.' Concentre-se em pais, irmãos e avós. Se não souber, escreva 'desconhecido.'
Family history of diabetes or inherited conditions
Histórico familiar de diabetes ou condições hereditárias
List conditions common in your family, such as type 2 diabetes, high cholesterol, kidney disease, or genetic disorders. Note which relative had the condition.
Liste condições comuns na sua família, como diabetes tipo 2, colesterol alto, doença renal ou distúrbios genéticos. Anote qual parente tinha a condição.
Histórico Social / Social History
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Português
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Smoking status
Status de tabagismo
Select: never smoked, former smoker (quit date if known), or current smoker (packs per day or type — cigarettes, e-cigarettes, cigars). Smoking affects many health conditions and medications.
Selecione: nunca fumou, ex-fumante (data de parada se souber) ou fumante atual (maços por dia ou tipo — cigarros, cigarros eletrônicos, charutos). O tabagismo afeta muitas condições de saúde e medicamentos.
Alcohol use
Uso de álcool
Indicate: none, occasional (a few drinks per month), moderate (up to one drink per day), or heavy (more than one drink per day). Alcohol interacts with many medications and affects health screenings.
Indique: nenhum, ocasional (algumas bebidas por mês), moderado (até uma bebida por dia) ou pesado (mais de uma bebida por dia). O álcool interage com muitos medicamentos e afeta os exames de saúde.
Exercise habits
Hábitos de exercício
Select: sedentary (little to no regular exercise), light (1–2 days per week), moderate (3–4 days per week), or vigorous (5 or more days per week). Note the type of activity if you wish.
Selecione: sedentário (pouco ou nenhum exercício regular), leve (1–2 dias por semana), moderado (3–4 dias por semana) ou vigoroso (5 ou mais dias por semana). Anote o tipo de atividade se desejar.