⚠ Ito ay isang sangguniang pagsasalin upang matulungan kang maunawaan ang isang karaniwang form. Hindi ito isang opisyal na dokumento. Ang aktwal na form ng iyong provider ay maaaring mag-iba — laging lagdaan ang sariling bersyon ng provider.
When you receive this formSa bawat bagong pasilidad o klinika na iyong binibisita. Ang ilang provider ay nagre-renew nito tuwing taon. Kung pipirma ka para sa isang menor de edad o isang may sapat na gulang na hindi makapagbibigay ng pahintulot, pipirma ka bilang awtorisadong kinatawan.
What to bring or have readyAng iyong government-issued ID. Kung pipirma ka para sa isang menor de edad o isang may kapansanang may sapat na gulang, magdala ng dokumentasyon ng iyong awtoridad — tulad ng birth certificate, legal guardianship order, o durable power of attorney para sa pangangalagang pangkalusugan.
Pasyente o Awtorisadong Kinatawan / Patient or Authorized Representative
English
Filipino
English — Help
Filipino — Help
Patient full name
Buong pangalan ng pasyente
The legal name of the person receiving care, as it appears on their ID or insurance card. If the patient is a child or cannot speak for themselves, you will complete the rest of this section as the authorized representative.
Ang legal na pangalan ng taong tumatanggap ng pag-aalaga, gaya ng lumilitaw sa kanilang ID o card ng insurance. Kung ang pasyente ay isang bata o hindi makapagsalita para sa kanilang sarili, kukumpletuhin mo ang natitirang bahagi ng seksyong ito bilang awtorisadong kinatawan.
Date of birth
Petsa ng kapanganakan
The patient's date of birth, used to confirm identity and retrieve records. Write in MM/DD/YYYY format.
Ang petsa ng kapanganakan ng pasyente, ginagamit upang kumpirmahin ang pagkakakilanlan at kunin ang mga rekord. Isulat sa format na MM/DD/YYYY.
Authorized representative name (if signing for another person)
Pangalan ng awtorisadong kinatawan (kung pipirma para sa ibang tao)
Complete this field only if you are signing on behalf of the patient. Leave blank if the patient is signing for themselves. This applies to parents signing for a child, legal guardians, or adults holding a valid healthcare power of attorney.
Kumpletuhin ang field na ito lamang kung pipirma ka para sa pasyente. Iwanang blangko kung ang pasyente ay pumipirma para sa kanilang sarili. Naaangkop ito sa mga magulang na pumipirma para sa isang bata, mga legal guardian, o mga may sapat na gulang na may wastong healthcare power of attorney.
Relationship to patient
Relasyon sa pasyente
For example: parent, legal guardian, spouse, adult child, or power of attorney holder. If you have a legal document establishing your role, note the document type here.
Halimbawa: magulang, legal guardian, asawa, may sapat na gulang na anak, o may hawak ng power of attorney. Kung mayroon kang legal na dokumento na nagtatag ng iyong papel, tandaan ang uri ng dokumento dito.
Pahayag ng Pahintulot / Consent Statement
English
Filipino
English — Help
Filipino — Help
Acknowledgment of consent statement
Pagkilala sa pahayag ng pahintulot
By initialing or checking this box you confirm that you have read, or had read to you, the consent statement. The statement typically says you allow the provider to conduct standard physical exams, draw blood for routine lab tests, take X-rays, and administer basic treatments necessary for your care. It does NOT authorize surgery, invasive procedures, or experimental treatments — those require a separate informed consent discussion and signature.
Sa pamamagitan ng paglalagay ng iyong inisyal o pagtsek sa kahon na ito, kinukumpirma mo na nabasa mo, o nabasa sa iyo, ang pahayag ng pahintulot. Ang pahayag ay karaniwang nagsasabing pinapayagan mo ang provider na magsagawa ng mga karaniwang pisikal na pagsusuri, kumuha ng dugo para sa mga karaniwang pagsusuri sa laboratoryo, kumuha ng X-ray, at magbigay ng mga pangunahing paggamot na kinakailangan para sa iyong pag-aalaga. HINDI nito pinahihintulutan ang operasyon, invasive na mga pamamaraan, o eksperimental na mga paggamot — ang mga ito ay nangangailangan ng hiwalay na talakayan at lagda ng informed consent.
Patient or representative signature
Lagda ng pasyente o kinatawan
Sign in the space provided. If you cannot sign (for example, due to a physical limitation), ask a staff member about alternatives — some facilities allow a mark or a verbal consent noted by a witness.
Pumirma sa espasyong ibinigay. Kung hindi ka makapirma (halimbawa, dahil sa pisikal na limitasyon), tanungin ang isang miyembro ng kawani tungkol sa mga alternatibo — ang ilang pasilidad ay nagpapahintulot ng isang marka o isang verbal na pahintulot na naitala ng isang saksi.
Date signed
Petsa ng pagpirma
The date you sign the form. This confirms the consent was given before treatment began. Write in MM/DD/YYYY format.
Ang petsa kung kailan mo pinirmahan ang form. Kinukumpirma nito na ang pahintulot ay ibinigay bago magsimula ang paggamot. Isulat sa format na MM/DD/YYYY.
Witness signature
Lagda ng saksi
A staff member or other authorized person may sign as witness to confirm that the consent was given voluntarily and that the signer appeared to understand the document. Not all facilities require a witness signature for routine consent forms.
Ang isang miyembro ng kawani o ibang awtorisadong tao ay maaaring pumirma bilang saksi upang kumpirmahin na ang pahintulot ay ibinigay nang kusang-loob at na ang lumagda ay tila naunawaan ang dokumento. Hindi lahat ng pasilidad ay nangangailangan ng lagda ng saksi para sa mga karaniwang form ng pahintulot.
Awtorisasyon sa Emergency na Paggamot / Emergency Treatment Authorization
English
Filipino
English — Help
Filipino — Help
Authorization for emergency care if unable to consent
Awtorisasyon para sa emergency na pag-aalaga kung hindi makapagbibigay ng pahintulot
This clause typically states that if you become unable to consent during a visit — for example, due to loss of consciousness — the provider is authorized to take whatever life-saving actions are immediately necessary. This clause does not override a valid advance directive or Do Not Resuscitate (DNR) order.
Ang sugnay na ito ay karaniwang nagsasaad na kung hindi ka makapagbibigay ng pahintulot sa panahon ng pagbisita — halimbawa, dahil sa pagkawala ng malay — ang provider ay pinahihintulutang gumawa ng anumang pagkilos na nagliligtas ng buhay na kagyat na kinakailangan. Ang sugnay na ito ay hindi nagpapawalang-bisa ng isang wastong advance directive o Do Not Resuscitate (DNR) na order.
Advance directive or living will on file
Advance directive o living will na nasa file
Select yes if you have a signed advance directive, living will, or POLST (Physician Orders for Life-Sustaining Treatment) and provide a copy to the facility. These documents communicate your wishes about care if you cannot speak for yourself, and the care team is legally obligated to honor them.
Pumili ng oo kung mayroon kang nilagdaang advance directive, living will, o POLST (Physician Orders for Life-Sustaining Treatment) at magbigay ng kopya sa pasilidad. Ang mga dokumentong ito ay nagpaparating ng iyong mga kagustuhan tungkol sa pag-aalaga kung hindi ka makapagsalita para sa iyong sarili, at ang koponan ng pag-aalaga ay legal na obligado na igalang ang mga ito.
Sanggunian sa Kasunduan sa Pananalapi / Financial Agreement Reference
English
Filipino
English — Help
Filipino — Help
Acknowledgment of financial responsibility
Pagkilala sa pinansiyal na responsibilidad
Many general consent forms include a brief statement that you acknowledge responsibility for charges not covered by your insurance. This is not a detailed financial agreement — a separate billing form handles that. If you have questions about costs before treatment, ask the front desk or billing department before signing.
Maraming pangkalahatang form ng pahintulot ay nagsasama ng maikling pahayag na kinikilala mo ang responsibilidad para sa mga singil na hindi sakop ng iyong insurance. Hindi ito isang detalyadong kasunduan sa pananalapi — isang hiwalay na form ng billing ang humahawak dito. Kung mayroon kang mga katanungan tungkol sa mga gastos bago ang paggamot, magtanong sa front desk o billing department bago pumirma.
Confirmation that insurance information has been or will be provided
Kumpirmasyon na ang impormasyon ng insurance ay ibinigay na o ibibigay
This statement confirms that you will share your insurance card and member ID with the provider so they can bill your plan directly. If you do not have insurance, you may note this here and ask about self-pay rates or financial assistance programs before your appointment.
Ang pahayag na ito ay nagkukumpirma na ibabahagi mo ang iyong card ng insurance at member ID sa provider upang makapag-bill sila nang direkta sa iyong plan. Kung wala kang insurance, maaari mong itala ito dito at magtanong tungkol sa mga self-pay rate o mga programang tulong sa pananalapi bago ang iyong appointment.