US Medical Forms · Português
Formulário de Admissão Pediátrica
⚠ Esta é uma tradução de referência para ajudá-lo a entender um formulário típico. Não é um documento oficial. O formulário real do seu provedor pode ser diferente — sempre assine a versão do próprio provedor.
Informações da Criança / Child Information
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|---|---|---|---|
| Child's Full Legal Name | Nome Legal Completo da Criança | Enter the name exactly as it appears on the birth certificate or legal ID. This must match your insurance records. | Digite o nome exatamente como aparece na certidão de nascimento ou documento de identidade legal. Deve coincidir com seus registros de seguro. |
| Date of Birth | Data de Nascimento | Enter in month/day/year format (MM/DD/YYYY). The date of birth is used to verify insurance eligibility and to select age-appropriate screenings. | Digite no formato mês/dia/ano (MM/DD/AAAA). A data de nascimento é usada para verificar a elegibilidade do seguro e selecionar exames adequados para a idade. |
| Sex Assigned at Birth | Sexo Atribuído ao Nascimento | Used for clinical screening guidelines and insurance records. Options typically include Male, Female, and Other/Unknown. This field reflects biological sex for medical purposes. | Usado para diretrizes de triagem clínica e registros de seguro. As opções geralmente incluem Masculino, Feminino e Outro/Desconhecido. Este campo reflete o sexo biológico para fins médicos. |
| Home Address | Endereço Residencial | Include street address, city, state, and ZIP code. This is used for billing, appointment reminders, and determining in-network care options in your area. | Inclua endereço, cidade, estado e CEP. Usado para cobrança, lembretes de consultas e para determinar opções de atendimento na rede em sua área. |
| Preferred Language | Idioma Preferido | The language in which you and your child are most comfortable receiving care and information. Federal law requires providers to offer qualified medical interpreters at no cost when needed — see our guide on interpreter rights for details. | O idioma no qual você e seu filho se sentem mais confortáveis para receber atendimento e informações. A lei federal exige que os provedores ofereçam intérpretes médicos qualificados gratuitamente quando necessário — consulte nosso guia sobre direitos de intérpretes. |
Informações do Pai/Mãe ou Responsável / Parent / Guardian Information
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|---|---|---|---|
| Primary Guardian Name, Relationship, Phone, and Email | Nome, Parentesco, Telefone e E-mail do Responsável Principal | The adult legally responsible for the child's healthcare decisions. Relationship options usually include Mother, Father, Stepparent, Grandparent, Foster Parent, Legal Guardian, or Other. Phone and email are used for appointment reminders, test results, and urgent clinical communications. Many practices offer a secure patient portal — ask about enrollment at your first visit. | O adulto legalmente responsável pelas decisões de saúde da criança. As opções de parentesco geralmente incluem Mãe, Pai, Padrasto/Madrasta, Avô/Avó, Pai/Mãe Adotivo, Responsável Legal ou Outro. Telefone e e-mail são usados para lembretes de consultas, resultados de exames e comunicações clínicas urgentes. Muitos consultórios oferecem um portal de pacientes seguro — pergunte sobre o cadastro na primeira visita. |
| Secondary Guardian (if applicable) | Responsável Secundário (se aplicável) | Name, relationship, and phone for a second parent or guardian who may accompany the child or be contacted in an emergency. Leave blank if there is only one guardian. | Nome, parentesco e telefone de um segundo pai/mãe ou responsável que possa acompanhar a criança ou ser contatado em caso de emergência. Deixe em branco se houver apenas um responsável. |
| Custody or Legal Guardianship Notes | Observações sobre Guarda ou Tutela Legal | Use this field to note any custody arrangements, court orders, or restrictions that affect who may authorize treatment or pick up the child. The practice may request a copy of any court order on file. | Use este campo para registrar quaisquer acordos de guarda, ordens judiciais ou restrições que afetem quem pode autorizar o tratamento ou buscar a criança. O consultório pode solicitar uma cópia de qualquer ordem judicial para o arquivo. |
Informações de Seguro / Insurance Information
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|---|---|---|---|
| Insurance Carrier Name | Nome da Seguradora | The name of the insurance company as printed on the front of your insurance card (for example: Aetna, BlueCross BlueShield, United Healthcare, Medicaid, CHIP). If your child has no insurance, ask the front desk about eligibility for Medicaid or CHIP, or about sliding-fee options at community health centers. | O nome da seguradora conforme impresso na frente do seu cartão de seguro (por exemplo: Aetna, BlueCross BlueShield, United Healthcare, Medicaid, CHIP). Se seu filho não tem seguro, pergunte na recepção sobre elegibilidade para Medicaid ou CHIP, ou sobre opções de taxa proporcional em centros de saúde comunitários. |
| Member ID and Group Number | ID do Membro e Número do Grupo | Both numbers appear on your insurance card. The Member ID identifies the insured person; the Group Number identifies the employer or plan sponsor. Enter both exactly as shown — a mismatch will delay claims. | Os dois números aparecem no seu cartão de seguro. O ID do Membro identifica o segurado; o Número do Grupo identifica o empregador ou patrocinador do plano. Digite ambos exatamente como mostrado — qualquer divergência atrasará os reembolsos. |
| Insurance Policyholder Name | Nome do Titular da Apólice | The person in whose name the policy is held — often a parent or employer. If the child is the policyholder (for example, through CHIP or Medicaid), enter the child's name. Include their date of birth and relationship to the child. | A pessoa em cujo nome a apólice está registrada — geralmente um dos pais ou um empregador. Se a criança for a titular (por exemplo, pelo CHIP ou Medicaid), insira o nome da criança. Inclua a data de nascimento e o parentesco com a criança. |
Histórico Médico / Medical History
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|---|---|---|---|
| Known Medical Conditions | Condições Médicas Conhecidas | List any diagnoses the child has received, such as asthma, diabetes, ADHD, or heart conditions. If none, write 'None known.' This information helps the provider coordinate care and avoid conflicting treatments. | Liste quaisquer diagnósticos que a criança tenha recebido, como asma, diabetes, TDAH ou problemas cardíacos. Se nenhum, escreva 'Nenhum conhecido.' Essas informações ajudam o profissional a coordenar o cuidado e evitar tratamentos conflitantes. |
| Past Surgeries or Hospitalizations | Cirurgias ou Internações Anteriores | List any operations or overnight hospital stays, including the approximate year and the reason. For example: 'Appendectomy, 2022' or 'Pneumonia hospitalization, 2021.' Leave blank if none. | Liste quaisquer operações ou internações, incluindo o ano aproximado e o motivo. Por exemplo: 'Apendicectomia, 2022' ou 'Internação por pneumonia, 2021.' Deixe em branco se nenhuma. |
| Current Medications | Medicamentos Atuais | List all prescription medicines, over-the-counter drugs, vitamins, and supplements the child takes regularly. Include the drug name and dose if known (for example: 'Fluticasone 44 mcg inhaler, twice daily'). Leave blank if none. | Liste todos os medicamentos prescritos, sem receita, vitaminas e suplementos que a criança toma regularmente. Inclua o nome e a dose, se souber (por exemplo: 'Inalador de Fluticasona 44 mcg, duas vezes ao dia'). Deixe em branco se nenhum. |
| Allergies (medications, food, environmental) | Alergias (medicamentos, alimentos, ambientais) | List each allergen and the reaction the child had (for example: 'Penicillin — hives; Peanuts — anaphylaxis; Tree pollen — seasonal rhinitis'). Distinguishing a true allergy from a sensitivity or side effect helps the provider make safer prescribing decisions. | Liste cada alérgeno e a reação que a criança teve (por exemplo: 'Penicilina — urticária; Amendoim — anafilaxia; Pólen de árvores — rinite sazonal'). Distinguir uma alergia real de uma sensibilidade ou efeito colateral ajuda o profissional a prescrever com mais segurança. |
| School or Daycare Name, Grade / Age Group | Nome da Escola ou Creche, Série / Faixa Etária | The school or daycare setting affects which vaccines or health screenings may be required for enrollment, and may also be relevant if the child has an individualized education plan (IEP) or needs accommodations. | O ambiente escolar ou da creche afeta quais vacinas ou triagens de saúde podem ser necessárias para a matrícula, e também pode ser relevante se a criança tiver um plano educacional individualizado (IEP) ou precisar de adaptações. |
| Previous Primary Care Provider (if transferring) | Médico de Atenção Primária Anterior (se transferindo) | If the child previously had a pediatrician or family doctor, the new practice may request records. Providing the prior provider's name and practice helps coordinate the transfer. HIPAA gives you the right to request and receive a copy of your child's records from any prior provider. | Se a criança já teve um pediatra ou médico de família, o novo consultório pode solicitar registros. Fornecer o nome e o consultório do provedor anterior ajuda a coordenar a transferência. A HIPAA garante o direito de solicitar e receber uma cópia dos registros do seu filho de qualquer provedor anterior. |
| Permission to Share Health Information with School or Daycare | Autorização para Compartilhar Informações de Saúde com a Escola ou Creche | A yes/no consent field. When yes, the practice may share relevant health information (such as allergy action plans or medication instructions) directly with school nurses or daycare staff. You can revoke this consent at any time in writing. | Campo de consentimento sim/não. Ao selecionar sim, o consultório pode compartilhar informações de saúde relevantes (como planos de ação para alergias ou instruções de medicação) diretamente com enfermeiras escolares ou funcionários da creche. Você pode revogar esse consentimento a qualquer momento por escrito. |
Histórico de Vacinação / Immunization History
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|---|---|---|---|
| Immunization Records Provided | Registros de Vacinação Fornecidos | Check 'Records attached' if you are submitting a copy of the child's immunization records with this form. Records may include the yellow WIC immunization card, a printout from a previous provider's patient portal, or school immunization records. Your provider will review these against the current CDC-recommended immunization schedule. The CDC publishes the recommended immunization schedule at cdc.gov — your provider will compare your child's records against this schedule. | Marque 'Registros anexados' se estiver enviando uma cópia dos registros de vacinação da criança com este formulário. Os registros podem incluir o cartão amarelo de vacinação do WIC, uma impressão do portal do paciente de um provedor anterior ou os registros de vacinação escolar. Seu provedor revisará estes registros com base no calendário de vacinação recomendado pelo CDC. O CDC publica o calendário de vacinação recomendado em cdc.gov — seu provedor irá comparar os registros do seu filho com este calendário. |
| Up to Date per CDC Schedule (Yes / No / Unsure) | Em Dia conforme o Calendário do CDC (Sim / Não / Não sei) | A simple checkbox or radio selection. If unsure, select 'Unsure' — your provider will review the attached records and advise on any gaps. Missing doses can often be caught up; your provider will discuss the right schedule for your child's age and health history. | Uma seleção simples por caixa de seleção ou botão de opção. Se não tiver certeza, selecione 'Não sei' — seu provedor revisará os registros anexados e aconselhará sobre eventuais lacunas. As doses ausentes geralmente podem ser postas em dia; seu provedor discutirá o calendário certo para a idade e o histórico de saúde do seu filho. |
Sources
Last reviewed: September 2026