Formulário de Solicitação de Assistência Financeira
⚠ Esta é uma tradução de referência para ajudá-lo a entender um formulário típico. Não é um documento oficial. O formulário real do seu provedor pode ser diferente — sempre assine a versão do próprio provedor.
When you receive this formVocê pode solicitar este formulário no departamento de faturamento ou de serviços financeiros ao paciente de qualquer hospital sem fins lucrativos. O hospital também pode oferecê-lo proativamente quando uma conta grande for gerada. Você não precisa esperar ser oferecido — peça a qualquer momento.
What to bring or have readyTraga contracheques recentes ou sua declaração de imposto de renda mais recente, e qualquer documento que mostre o tamanho da família (como registros de declaração de imposto com dependentes). Se você estiver desempregado ou sem renda, pergunte ao hospital quais documentos alternativos aceitam.
Informações do Paciente e do Domicílio / Patient and Household Information
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Português
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Patient Name
Nome do Paciente
Your legal name, matching the name on your hospital account or any insurance on file.
Seu nome legal, correspondendo ao nome em sua conta no hospital ou qualquer seguro registrado.
Date of Birth
Data de Nascimento
Used to identify your hospital account and verify the application matches the patient on file.
Usado para identificar sua conta no hospital e verificar se a solicitação corresponde ao paciente registrado.
Mailing Address
Endereço Postal
The address where the hospital will mail any determination letters or follow-up communications about your application.
O endereço para onde o hospital enviará qualquer carta de determinação ou comunicações de acompanhamento sobre sua solicitação.
Household Size
Tamanho do Domicílio
The total number of people currently living in your household, including yourself, a spouse, children, and any other dependents. The hospital uses this figure alongside income to determine eligibility.
O número total de pessoas que vivem atualmente em seu domicílio, incluindo você, cônjuge, filhos e quaisquer outros dependentes. O hospital usa esse número junto com a renda para determinar a elegibilidade.
Renda e Emprego / Income and Employment
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Português
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Employment Status
Situação de Emprego
Indicate whether you are currently employed full-time, part-time, self-employed, unemployed, retired, or unable to work. This helps the hospital understand your income sources.
Indique se você está atualmente empregado em tempo integral, meio período, autônomo, desempregado, aposentado ou incapaz de trabalhar. Isso ajuda o hospital a entender suas fontes de renda.
Household Monthly Income (all sources combined)
Renda Mensal do Domicílio (todas as fontes combinadas)
The total income received by all members of your household in a typical month, from all sources including wages, benefits, and other income. The hospital uses this information to assess your eligibility — no specific dollar figure is set by this form.
A renda total recebida por todos os membros do seu domicílio em um mês típico, de todas as fontes, incluindo salários, benefícios e outras rendas. O hospital usa essas informações para avaliar sua elegibilidade — nenhum valor específico é definido por este formulário.
Other Income Sources
Outras Fontes de Renda
List any income sources beyond regular wages, such as Social Security, disability benefits, unemployment, child support, alimony, or rental income.
Liste quaisquer fontes de renda além dos salários regulares, como Seguro Social, benefícios por invalidez, seguro-desemprego, pensão alimentícia, alimentos ou renda de aluguel.
Situação do Seguro / Insurance Status
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Current Insurance Status
Situação Atual do Seguro
Indicate whether you currently have health insurance. Common options include: insured (with insurance name), uninsured (no coverage), or underinsured (coverage does not adequately cover the services or costs).
Indique se você tem seguro saúde atualmente. As opções comuns incluem: segurado (com nome do seguro), não segurado (sem cobertura) ou sub-segurado (cobertura não cobre adequadamente os serviços ou custos).
Reason for Uninsurance or Underinsurance
Motivo para Não Ter Seguro ou Seguro Insuficiente
If you are uninsured or underinsured, briefly explain why — for example, employer does not offer coverage, you are between jobs, coverage was unaffordable, or you recently lost coverage. This context helps the hospital's review.
Se você não tem seguro ou tem seguro insuficiente, explique brevemente por quê — por exemplo, o empregador não oferece cobertura, você está entre empregos, a cobertura era inacessível ou você perdeu recentemente a cobertura. Este contexto ajuda na análise do hospital.
Documentos de Suporte Necessários / Supporting Documents Required
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Recent Pay Stubs or Wage Statements
Comprovantes de Pagamento ou Demonstrativos de Salário Recentes
Attach recent pay stubs (typically the last 1–3 months) for all employed members of your household. These verify the income information you reported above.
Anexe comprovantes de pagamento recentes (geralmente os últimos 1 a 3 meses) para todos os membros empregados do seu domicílio. Eles verificam as informações de renda que você informou acima.
Most Recent Tax Return
Declaração de Imposto de Renda Mais Recente
If available, attach a copy of your most recent federal or state tax return. This provides a comprehensive picture of annual household income and may be required if you are self-employed.
Se disponível, anexe uma cópia da sua declaração de imposto de renda federal ou estadual mais recente. Isso fornece uma visão abrangente da renda anual do domicílio e pode ser necessário se você for autônomo.
Bank Statements (last 2–3 months)
Extratos Bancários (últimos 2 a 3 meses)
Some hospitals request recent bank statements to supplement income documentation. Check the hospital's specific requirements — this document is not required by all financial assistance programs.
Alguns hospitais solicitam extratos bancários recentes para complementar a documentação de renda. Verifique os requisitos específicos do hospital — este documento não é exigido por todos os programas de assistência financeira.
Assinatura e Certificação / Signature and Certification
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Patient / Authorized Representative Signature
Assinatura do Paciente / Representante Autorizado
Your signature certifies that the information provided in this application is true and complete to the best of your knowledge. Providing false information may disqualify you from assistance.
Sua assinatura certifica que as informações fornecidas nesta solicitação são verdadeiras e completas ao melhor de seu conhecimento. Fornecer informações falsas pode desqualificá-lo da assistência.
Date Signed
Data de Assinatura
The date on which you are signing and submitting this application.
A data em que você está assinando e enviando esta solicitação.