US Medical Forms · Español
Formulario de Admisión Pediátrica
⚠ Esta es una traducción de referencia para ayudarle a entender un formulario típico. No es un documento oficial. El formulario real de su proveedor puede diferir — siempre firme la versión del propio proveedor.
Información del Niño / Child Information
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|---|---|---|---|
| Child's Full Legal Name | Nombre Legal Completo del Niño | Enter the name exactly as it appears on the birth certificate or legal ID. This must match your insurance records. | Escriba el nombre exactamente como aparece en el acta de nacimiento o documento de identidad legal. Debe coincidir con sus registros de seguro. |
| Date of Birth | Fecha de Nacimiento | Enter in month/day/year format (MM/DD/YYYY). The date of birth is used to verify insurance eligibility and to select age-appropriate screenings. | Ingrese en formato mes/día/año (MM/DD/AAAA). La fecha de nacimiento se usa para verificar la elegibilidad del seguro y seleccionar exámenes apropiados para la edad. |
| Sex Assigned at Birth | Sexo Asignado al Nacer | Used for clinical screening guidelines and insurance records. Options typically include Male, Female, and Other/Unknown. This field reflects biological sex for medical purposes. | Se usa para las pautas de examen clínico y los registros de seguro. Las opciones generalmente incluyen Masculino, Femenino y Otro/Desconocido. Este campo refleja el sexo biológico para fines médicos. |
| Home Address | Domicilio | Include street address, city, state, and ZIP code. This is used for billing, appointment reminders, and determining in-network care options in your area. | Incluya calle, ciudad, estado y código postal. Se usa para facturación, recordatorios de citas y para determinar opciones de atención dentro de la red en su área. |
| Preferred Language | Idioma Preferido | The language in which you and your child are most comfortable receiving care and information. Federal law requires providers to offer qualified medical interpreters at no cost when needed — see our guide on interpreter rights for details. | El idioma en el que usted y su hijo se sienten más cómodos para recibir atención e información. La ley federal requiere que los proveedores ofrezcan intérpretes médicos calificados sin costo cuando sea necesario — consulte nuestra guía sobre derechos de intérprete. |
Información del Padre/Madre o Tutor / Parent / Guardian Information
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|---|---|---|---|
| Primary Guardian Name, Relationship, Phone, and Email | Nombre, Relación, Teléfono y Correo Electrónico del Tutor Principal | The adult legally responsible for the child's healthcare decisions. Relationship options usually include Mother, Father, Stepparent, Grandparent, Foster Parent, Legal Guardian, or Other. Phone and email are used for appointment reminders, test results, and urgent clinical communications. Many practices offer a secure patient portal — ask about enrollment at your first visit. | El adulto legalmente responsable de las decisiones de salud del niño. Las opciones de relación generalmente incluyen Madre, Padre, Padrastro/Madrastra, Abuelo/a, Padre/Madre Adoptivo/a, Tutor Legal u Otro. El teléfono y el correo se usan para recordatorios de citas, resultados de exámenes y comunicaciones clínicas urgentes. Muchos consultorios ofrecen un portal de pacientes seguro — pregunte sobre el registro en su primera visita. |
| Secondary Guardian (if applicable) | Tutor Secundario (si aplica) | Name, relationship, and phone for a second parent or guardian who may accompany the child or be contacted in an emergency. Leave blank if there is only one guardian. | Nombre, relación y teléfono de un segundo padre/madre o tutor que pueda acompañar al niño o ser contactado en una emergencia. Deje en blanco si solo hay un tutor. |
| Custody or Legal Guardianship Notes | Notas sobre Custodia o Tutela Legal | Use this field to note any custody arrangements, court orders, or restrictions that affect who may authorize treatment or pick up the child. The practice may request a copy of any court order on file. | Use este campo para anotar cualquier acuerdo de custodia, orden judicial o restricción que afecte quién puede autorizar el tratamiento o recoger al niño. El consultorio puede solicitar una copia de cualquier orden judicial para sus registros. |
Información del Seguro / Insurance Information
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|---|---|---|---|
| Insurance Carrier Name | Nombre del Seguro | The name of the insurance company as printed on the front of your insurance card (for example: Aetna, BlueCross BlueShield, United Healthcare, Medicaid, CHIP). If your child has no insurance, ask the front desk about eligibility for Medicaid or CHIP, or about sliding-fee options at community health centers. | El nombre de la compañía de seguros tal como aparece en el frente de su tarjeta de seguro (por ejemplo: Aetna, BlueCross BlueShield, United Healthcare, Medicaid, CHIP). Si su hijo no tiene seguro, pregunte en recepción sobre la elegibilidad para Medicaid o CHIP, o sobre opciones de tarifas escalonadas en centros de salud comunitarios. |
| Member ID and Group Number | ID de Miembro y Número de Grupo | Both numbers appear on your insurance card. The Member ID identifies the insured person; the Group Number identifies the employer or plan sponsor. Enter both exactly as shown — a mismatch will delay claims. | Ambos números aparecen en su tarjeta de seguro. El ID de Miembro identifica al asegurado; el Número de Grupo identifica al empleador o patrocinador del plan. Ingrese ambos exactamente como se muestran — una discrepancia retrasará los reclamos. |
| Insurance Policyholder Name | Nombre del Titular del Seguro | The person in whose name the policy is held — often a parent or employer. If the child is the policyholder (for example, through CHIP or Medicaid), enter the child's name. Include their date of birth and relationship to the child. | La persona a cuyo nombre está registrada la póliza — generalmente un padre/madre o empleador. Si el niño es el titular (por ejemplo, a través de CHIP o Medicaid), ingrese el nombre del niño. Incluya su fecha de nacimiento y relación con el niño. |
Historial Médico / Medical History
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|---|---|---|---|
| Known Medical Conditions | Condiciones Médicas Conocidas | List any diagnoses the child has received, such as asthma, diabetes, ADHD, or heart conditions. If none, write 'None known.' This information helps the provider coordinate care and avoid conflicting treatments. | Enumere cualquier diagnóstico que el niño haya recibido, como asma, diabetes, TDAH o problemas cardíacos. Si ninguno, escriba 'Ninguno conocido.' Esta información ayuda al proveedor a coordinar la atención y evitar tratamientos que se contraindiquen. |
| Past Surgeries or Hospitalizations | Cirugías u Hospitalizaciones Anteriores | List any operations or overnight hospital stays, including the approximate year and the reason. For example: 'Appendectomy, 2022' or 'Pneumonia hospitalization, 2021.' Leave blank if none. | Enumere cualquier operación u hospitalización, incluyendo el año aproximado y el motivo. Por ejemplo: 'Apendicectomía, 2022' o 'Hospitalización por neumonía, 2021.' Déjelo en blanco si ninguna. |
| Current Medications | Medicamentos Actuales | List all prescription medicines, over-the-counter drugs, vitamins, and supplements the child takes regularly. Include the drug name and dose if known (for example: 'Fluticasone 44 mcg inhaler, twice daily'). Leave blank if none. | Enumere todos los medicamentos recetados, de venta libre, vitaminas y suplementos que el niño toma regularmente. Incluya el nombre del medicamento y la dosis si los conoce (por ejemplo: 'Inhalador de fluticasona 44 mcg, dos veces al día'). Déjelo en blanco si ninguno. |
| Allergies (medications, food, environmental) | Alergias (medicamentos, alimentos, ambientales) | List each allergen and the reaction the child had (for example: 'Penicillin — hives; Peanuts — anaphylaxis; Tree pollen — seasonal rhinitis'). Distinguishing a true allergy from a sensitivity or side effect helps the provider make safer prescribing decisions. | Enumere cada alérgeno y la reacción que tuvo el niño (por ejemplo: 'Penicilina — urticaria; Maní — anafilaxia; Polen de árboles — rinitis estacional'). Distinguir una alergia real de una sensibilidad o efecto secundario ayuda al proveedor a tomar decisiones de prescripción más seguras. |
| School or Daycare Name, Grade / Age Group | Nombre de la Escuela o Guardería, Grado / Grupo de Edad | The school or daycare setting affects which vaccines or health screenings may be required for enrollment, and may also be relevant if the child has an individualized education plan (IEP) or needs accommodations. | El entorno escolar o de guardería afecta qué vacunas o exámenes de salud pueden requerirse para la matrícula, y también puede ser relevante si el niño tiene un plan educativo individualizado (IEP) o necesita adaptaciones. |
| Previous Primary Care Provider (if transferring) | Médico de Atención Primaria Anterior (si se transfiere) | If the child previously had a pediatrician or family doctor, the new practice may request records. Providing the prior provider's name and practice helps coordinate the transfer. HIPAA gives you the right to request and receive a copy of your child's records from any prior provider. | Si el niño tuvo antes un pediatra o médico de familia, el nuevo consultorio puede solicitar registros. Proporcionar el nombre y el consultorio del proveedor anterior ayuda a coordinar la transferencia. La HIPAA le otorga el derecho a solicitar y recibir una copia de los registros de su hijo de cualquier proveedor anterior. |
| Permission to Share Health Information with School or Daycare | Permiso para Compartir Información de Salud con la Escuela o Guardería | A yes/no consent field. When yes, the practice may share relevant health information (such as allergy action plans or medication instructions) directly with school nurses or daycare staff. You can revoke this consent at any time in writing. | Campo de consentimiento sí/no. Al seleccionar sí, el consultorio puede compartir información de salud relevante (como planes de acción para alergias o instrucciones de medicación) directamente con enfermeras escolares o personal de la guardería. Puede revocar este consentimiento en cualquier momento por escrito. |
Historial de Vacunación / Immunization History
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|---|---|---|---|
| Immunization Records Provided | Registros de Vacunación Proporcionados | Check 'Records attached' if you are submitting a copy of the child's immunization records with this form. Records may include the yellow WIC immunization card, a printout from a previous provider's patient portal, or school immunization records. Your provider will review these against the current CDC-recommended immunization schedule. The CDC publishes the recommended immunization schedule at cdc.gov — your provider will compare your child's records against this schedule. | Marque 'Registros adjuntos' si está enviando una copia de los registros de vacunación del niño con este formulario. Los registros pueden incluir la tarjeta amarilla de vacunación del WIC, una impresión del portal del paciente de un proveedor anterior o los registros de vacunación escolar. Su proveedor revisará estos registros según el calendario de vacunación recomendado por los CDC. Los CDC publican el calendario de vacunación recomendado en cdc.gov — su proveedor comparará los registros de su hijo con este calendario. |
| Up to Date per CDC Schedule (Yes / No / Unsure) | Al Día según el Calendario del CDC (Sí / No / No sé) | A simple checkbox or radio selection. If unsure, select 'Unsure' — your provider will review the attached records and advise on any gaps. Missing doses can often be caught up; your provider will discuss the right schedule for your child's age and health history. | Una selección simple de casilla de verificación o botón de opción. Si no está seguro, seleccione 'No sé' — su proveedor revisará los registros adjuntos y le aconsejará sobre cualquier brecha. Las dosis faltantes a menudo se pueden recuperar; su proveedor discutirá el calendario adecuado para la edad e historial de salud de su hijo. |
Sources
Last reviewed: September 2026