⚠ Đây là bản dịch tham khảo để giúp bạn hiểu một mẫu đơn thông thường. Đây không phải là tài liệu chính thức. Mẫu đơn thực tế của nhà cung cấp của bạn có thể khác — hãy luôn ký vào phiên bản của nhà cung cấp.
When you receive this formBạn nhận được biểu mẫu này tại mỗi lần khám mới với nhà cung cấp, thường kèm theo biểu mẫu đăng ký bệnh nhân. Bạn cũng có thể nhận được từ nhà cung cấp hiện tại khi phạm vi bảo hiểm của bạn thay đổi.
What to bring or have readyMang theo thẻ bảo hiểm của bạn để nhân viên có thể ghi chính xác tên gói bảo hiểm và ID thành viên. Biết trước số tiền khấu trừ và đồng thanh toán của bạn cũng rất hữu ích.
Chuyển nhượng Quyền lợi Bảo hiểm / Insurance Assignment of Benefits
English
Tiếng Việt
English — Help
Tiếng Việt — Help
Patient Name
Tên Bệnh nhân
Your legal name as it appears on your insurance card.
Tên pháp lý của bạn như được in trên thẻ bảo hiểm.
Date of Birth
Ngày Sinh
Used to match your record with your insurance policy.
Dùng để khớp hồ sơ của bạn với hợp đồng bảo hiểm.
Insurance Carrier / Plan Name
Công ty Bảo hiểm / Tên Gói
The name of your health insurance company and the specific plan you are enrolled in.
Tên công ty bảo hiểm sức khỏe và gói bảo hiểm cụ thể bạn đã đăng ký.
Member ID / Insurance ID Number
Số ID Thành viên / Số ID Bảo hiểm
The alphanumeric code on your insurance card that identifies your policy. Often labeled 'ID' or 'Member ID'.
Mã chữ và số trên thẻ bảo hiểm của bạn dùng để xác định hợp đồng bảo hiểm. Thường được ghi là 'ID' hoặc 'Member ID'.
Insurance Policyholder Name (if different from patient)
Tên Chủ Hợp đồng Bảo hiểm (nếu khác với bệnh nhân)
If the insurance policy is held by a spouse, parent, or other person, enter that person's name here. Leave blank if you are the policyholder.
Nếu hợp đồng bảo hiểm do vợ/chồng, cha/mẹ hoặc người khác đứng tên, hãy nhập tên của người đó vào đây. Để trống nếu bạn là chủ hợp đồng.
Assignment of Benefits Authorization
Ủy quyền Chuyển nhượng Quyền lợi
By signing or initialing here, you authorize your insurer to send payment directly to the provider rather than reimbursing you first.
Bằng cách ký hoặc ký tắt tại đây, bạn ủy quyền cho công ty bảo hiểm gửi thanh toán trực tiếp cho nhà cung cấp thay vì hoàn trả cho bạn trước.
Trách nhiệm Tài chính của Bệnh nhân / Patient Financial Responsibility
English
Tiếng Việt
English — Help
Tiếng Việt — Help
Financial Responsibility Acknowledgment
Xác nhận Trách nhiệm Tài chính
You confirm that you are responsible for any amount your insurance does not cover, including deductibles, copayments, coinsurance, and services not covered by your plan.
Bạn xác nhận rằng bạn chịu trách nhiệm về bất kỳ khoản tiền nào mà bảo hiểm của bạn không chi trả, bao gồm khoản khấu trừ, đồng thanh toán, đồng bảo hiểm và các dịch vụ không được gói bảo hiểm của bạn chi trả.
Balance After Insurance Acknowledgment
Xác nhận Số dư Sau Bảo hiểm
You agree that any remaining balance after your insurance has paid its portion will be billed directly to you.
Bạn đồng ý rằng số dư còn lại sau khi bảo hiểm của bạn đã thanh toán phần của họ sẽ được lập hóa đơn trực tiếp cho bạn.
Xác nhận Chính sách Thanh toán / Payment Policy Acknowledgment
English
Tiếng Việt
English — Help
Tiếng Việt — Help
Payment Policy Agreement
Thỏa thuận Chính sách Thanh toán
You acknowledge that you have received and understood the provider's payment policies, including billing timelines and any collection practices.
Bạn xác nhận rằng bạn đã nhận và hiểu chính sách thanh toán của nhà cung cấp, bao gồm thời hạn lập hóa đơn và các thông lệ thu nợ.
Chữ ký / Signature
English
Tiếng Việt
English — Help
Tiếng Việt — Help
Patient / Authorized Representative Signature
Chữ ký Bệnh nhân / Người đại diện được ủy quyền
Your signature (or that of a legally authorized representative) confirms you have read and agree to the terms of this form.
Chữ ký của bạn (hoặc của người đại diện được ủy quyền hợp pháp) xác nhận rằng bạn đã đọc và đồng ý với các điều khoản của biểu mẫu này.