US Medical Forms · Tiếng Việt
Biên Nhận Thông Báo Về Thực Hành Bảo Mật
⚠ Đây là bản dịch tham khảo để giúp bạn hiểu một mẫu đơn thông thường. Đây không phải là tài liệu chính thức. Mẫu đơn thực tế của nhà cung cấp của bạn có thể khác — hãy luôn ký vào phiên bản của nhà cung cấp.
Thông Tin Bệnh Nhân / Patient Information
| English | Tiếng Việt | English — Help | Tiếng Việt — Help |
|---|---|---|---|
| Patient Full Name | Họ Tên Đầy Đủ Của Bệnh Nhân | The full legal name of the patient whose care this visit relates to. If you are signing on behalf of someone else, write that person's name here — not your own. | Tên hợp pháp đầy đủ của bệnh nhân liên quan đến lần khám này. Nếu ký thay mặt người khác, ghi tên người đó ở đây — không phải tên của bạn. |
| Date of Birth | Ngày Tháng Năm Sinh | The patient's date of birth. Used alongside the name to confirm the correct patient record in the provider's system. | Ngày sinh của bệnh nhân. Dùng cùng tên để xác nhận đúng hồ sơ bệnh nhân trong hệ thống của nhà cung cấp. |
| Provider / Clinic Name | Tên Nhà Cung Cấp / Phòng Khám | The name of the healthcare practice or clinic whose Notice of Privacy Practices you are acknowledging. This identifies which provider issued the NPP you received. | Tên của phòng khám hay cơ sở y tế mà bạn đang xác nhận Thông Báo Về Thực Hành Bảo Mật. Xác định nhà cung cấp nào đã ban hành NPP bạn nhận được. |
| Date Notice of Privacy Practices Received | Ngày Nhận Thông Báo Về Thực Hành Bảo Mật | The date you received the Notice of Privacy Practices from this provider. Usually today's date — the date of your visit. This establishes when you were informed of the provider's privacy practices. | Ngày bạn nhận Thông Báo Về Thực Hành Bảo Mật từ nhà cung cấp này. Thường là ngày hôm nay — ngày khám. Xác lập thời điểm bạn được thông báo về thực hành bảo mật của nhà cung cấp. |
Tuyên Bố Xác Nhận / Acknowledgment Statement
| English | Tiếng Việt | English — Help | Tiếng Việt — Help |
|---|---|---|---|
| I Acknowledge Receipt of the Notice of Privacy Practices | Tôi Xác Nhận Đã Nhận Thông Báo Về Thực Hành Bảo Mật | By initialing or checking this box, you confirm that you received the Notice of Privacy Practices (NPP) — the document that explains how this provider collects, uses, and may share your protected health information (PHI). Signing does not mean you agree with the provider's privacy policies; it means only that you received the document. HIPAA requires covered providers to make a good-faith effort to obtain this acknowledgment. | Bằng cách ký tắt hoặc đánh dấu vào ô này, bạn xác nhận đã nhận Thông Báo Về Thực Hành Bảo Mật (NPP) — tài liệu giải thích cách nhà cung cấp này thu thập, sử dụng và có thể chia sẻ thông tin sức khỏe được bảo vệ (PHI) của bạn. Ký không có nghĩa là bạn đồng ý với chính sách bảo mật của nhà cung cấp; chỉ có nghĩa là bạn đã nhận tài liệu. HIPAA yêu cầu các nhà cung cấp được bảo hiểm phải nỗ lực thiện chí để có được xác nhận này. |
Chữ Ký / Signature
| English | Tiếng Việt | English — Help | Tiếng Việt — Help |
|---|---|---|---|
| Signature | Chữ Ký | Your handwritten or electronic signature confirming you received the Notice of Privacy Practices. If the patient cannot sign (for example, due to age or incapacity), an authorized representative may sign. | Chữ ký viết tay hoặc điện tử xác nhận đã nhận Thông Báo Về Thực Hành Bảo Mật. Nếu bệnh nhân không thể ký (ví dụ do tuổi tác hoặc mất năng lực), người đại diện được ủy quyền có thể ký thay. |
| Date Signed | Ngày Ký | The date you are signing this acknowledgment. This is typically the same as the date you received the Notice — usually the date of your visit. | Ngày bạn ký xác nhận này. Thường trùng với ngày nhận Thông Báo — thường là ngày khám. |
| Printed Name | Tên In Hoa | Your name printed clearly in block letters alongside your signature. This makes your signature readable and creates a clear record of who signed. | Tên in rõ bằng chữ in hoa bên cạnh chữ ký. Giúp chữ ký đọc được và tạo hồ sơ rõ ràng về người ký. |
| Relationship to Patient (If Signing for Someone Else) | Mối Quan Hệ Với Bệnh Nhân (Nếu Ký Thay Mặt Người Khác) | If you are signing on behalf of the patient — for example, you are a parent signing for a minor child, a legal guardian, or a personal representative — write your relationship here. Leave blank if you are the patient signing for yourself. | Nếu bạn ký thay mặt bệnh nhân — ví dụ là cha/mẹ ký cho con vị thành niên, người giám hộ hợp pháp hoặc người đại diện cá nhân — ghi mối quan hệ ở đây. Để trống nếu bạn là bệnh nhân tự ký. |
Last reviewed: September 2026