⚠ Đây là bản dịch tham khảo để giúp bạn hiểu một mẫu đơn thông thường. Đây không phải là tài liệu chính thức. Mẫu đơn thực tế của nhà cung cấp của bạn có thể khác — hãy luôn ký vào phiên bản của nhà cung cấp.
When you receive this formKhi bạn muốn chia sẻ hồ sơ y tế với nhà cung cấp khác, chuyên gia, thành viên gia đình, luật sư hoặc bên thứ ba. Cũng được xuất trình khi công ty bảo hiểm hoặc chủ lao động yêu cầu hồ sơ và cần sự cho phép bằng văn bản.
What to bring or have readyGiấy tờ tùy thân có ảnh và tên đầy đủ cùng địa chỉ thư tín (hoặc số fax) của người hoặc tổ chức sẽ nhận hồ sơ. Biết chính xác khoảng thời gian của hồ sơ muốn chia sẻ sẽ giúp hoàn thành mẫu chính xác hơn.
Thông Tin Nhận Dạng Bệnh Nhân / Patient Identification
English
Tiếng Việt
English — Help
Tiếng Việt — Help
Patient Legal Name
Tên Hợp Pháp Của Bệnh Nhân
Your full legal name as it appears on your government-issued ID and in your medical records. This links the authorization to the correct patient file.
Tên hợp pháp đầy đủ như trên giấy tờ tùy thân và hồ sơ y tế. Kết nối ủy quyền với đúng hồ sơ bệnh nhân.
Date of Birth
Ngày Tháng Năm Sinh
Your date of birth used alongside your name to confirm you are the correct patient. Required by most providers to process this type of request.
Ngày sinh dùng cùng tên để xác nhận bạn là đúng bệnh nhân. Hầu hết nhà cung cấp yêu cầu để xử lý yêu cầu loại này.
Address
Địa Chỉ
Your current mailing address. Some providers use this as a secondary identifier to confirm the correct patient record, and to mail copies of records to you if requested.
Địa chỉ thư tín hiện tại. Một số nhà cung cấp dùng làm định danh phụ để xác nhận đúng hồ sơ bệnh nhân và gửi bản sao hồ sơ qua bưu điện nếu được yêu cầu.
Thông Tin Được Công Bố / Information to Be Disclosed
English
Tiếng Việt
English — Help
Tiếng Việt — Help
Description of Health Information to Be Disclosed
Mô Tả Thông Tin Sức Khỏe Được Công Bố
A specific description of what health information may be disclosed. Under HIPAA, a valid authorization must contain a description of the information to be used or disclosed that identifies the information in a specific and meaningful manner. You may specify a condition, procedure, or event rather than all records.
Mô tả cụ thể về thông tin sức khỏe có thể được công bố. Theo HIPAA, một ủy quyền hợp lệ phải có mô tả thông tin sẽ được sử dụng hoặc công bố theo cách cụ thể và có ý nghĩa. Bạn có thể chỉ định một tình trạng, thủ thuật hoặc sự kiện thay vì tất cả hồ sơ.
Type or Category of Records
Loại Hoặc Danh Mục Hồ Sơ
The type of records to be released — for example, lab results, imaging, visit notes, discharge summaries, or a complete medical record. Being specific limits unintended disclosure of sensitive information.
Loại hồ sơ được công bố — ví dụ kết quả xét nghiệm, hình ảnh, ghi chú khám, tóm tắt xuất viện hoặc hồ sơ y tế đầy đủ. Cụ thể hóa giúp hạn chế việc vô tình tiết lộ thông tin nhạy cảm.
Date Range of Records
Khoảng Thời Gian Của Hồ Sơ
The start and end dates of the records you are authorizing for disclosure — for example, from January 1, 2022 to the date you sign this form. Limiting the date range protects older records that may not be relevant.
Ngày bắt đầu và kết thúc của hồ sơ bạn cho phép công bố — ví dụ từ ngày 1 tháng 1 năm 2022 đến ngày ký mẫu này. Giới hạn khoảng thời gian bảo vệ hồ sơ cũ có thể không còn liên quan.
Mục Đích và Người Nhận / Purpose and Recipient
English
Tiếng Việt
English — Help
Tiếng Việt — Help
Person or Entity Authorized to Disclose
Người Hoặc Tổ Chức Được Ủy Quyền Công Bố
The name of the healthcare provider, hospital, clinic, or other entity that currently holds your records and is being authorized to release them. Under HIPAA, this must identify the person(s) or class of persons authorized to make the disclosure.
Tên của nhà cung cấp dịch vụ y tế, bệnh viện, phòng khám hoặc tổ chức khác đang giữ hồ sơ và được ủy quyền công bố. Theo HIPAA, phải xác định người hoặc nhóm người được ủy quyền thực hiện việc công bố.
Person or Organization Authorized to Receive
Người Hoặc Tổ Chức Được Ủy Quyền Nhận
The name and address (or fax number) of the individual or organization that will receive your records. Under HIPAA, this must identify the person(s) or class of persons to whom the covered entity may make the disclosure. Be as specific as possible.
Tên và địa chỉ (hoặc số fax) của cá nhân hoặc tổ chức sẽ nhận hồ sơ. Theo HIPAA, phải xác định người hoặc nhóm người mà tổ chức được bảo hiểm có thể công bố cho. Cụ thể càng tốt.
Purpose of the Disclosure
Mục Đích Của Việc Công Bố
The reason the information is being shared — for example, 'continuity of care with a new specialist', 'insurance claim processing', 'legal proceedings', or 'personal use'. Under HIPAA, a valid authorization must describe each purpose of the requested use or disclosure.
Lý do thông tin được chia sẻ — ví dụ 'tiếp tục chăm sóc với chuyên gia mới', 'xử lý yêu cầu bảo hiểm', 'thủ tục pháp lý' hoặc 'sử dụng cá nhân'. Theo HIPAA, ủy quyền hợp lệ phải mô tả từng mục đích sử dụng hoặc công bố được yêu cầu.
Thời Hạn Hiệu Lực / Expiration
English
Tiếng Việt
English — Help
Tiếng Việt — Help
Expiration Date
Ngày Hết Hạn
The specific date on which this authorization stops being valid. Under HIPAA, a valid authorization must include an expiration date or expiration event. Choose a date that gives enough time to complete the records transfer without leaving it open indefinitely.
Ngày cụ thể mà ủy quyền này hết hiệu lực. Theo HIPAA, ủy quyền hợp lệ phải có ngày hết hạn hoặc sự kiện hết hạn. Chọn ngày cho đủ thời gian hoàn thành việc chuyển hồ sơ mà không để ngỏ vô thời hạn.
Expiration Event (If No Specific Date)
Sự Kiện Hết Hạn (Nếu Không Có Ngày Cụ Thể)
If a specific expiration date is not appropriate, you may describe an event that ends the authorization — for example, 'upon completion of treatment' or 'one year from the date of signing'. Either an expiration date or an expiration event is required.
Nếu ngày hết hạn cụ thể không phù hợp, bạn có thể mô tả một sự kiện kết thúc ủy quyền — ví dụ 'sau khi hoàn thành điều trị' hoặc 'một năm kể từ ngày ký'. Cần có hoặc ngày hết hạn hoặc sự kiện hết hạn.
Chữ Ký Của Bệnh Nhân / Patient Signature
English
Tiếng Việt
English — Help
Tiếng Việt — Help
Signature of Individual or Authorized Representative
Chữ Ký Của Cá Nhân Hoặc Người Đại Diện Được Ủy Quyền
Your handwritten or electronic signature confirming you voluntarily authorize this disclosure. Under HIPAA, a valid authorization must be signed by the individual or their authorized representative. You have the right to revoke this authorization at any time in writing.
Chữ ký viết tay hoặc điện tử xác nhận bạn tự nguyện cho phép việc công bố này. Theo HIPAA, ủy quyền hợp lệ phải được ký bởi cá nhân hoặc người đại diện được ủy quyền. Bạn có quyền thu hồi ủy quyền này bất kỳ lúc nào bằng văn bản.
Date Signed
Ngày Ký
The date you are signing this form. The authorization is generally not valid if signed before its effective date. Write today's date.
Ngày bạn ký mẫu này. Ủy quyền thường không hợp lệ nếu ký trước ngày có hiệu lực. Ghi ngày hôm nay.
Authority to Sign (If Signing on Behalf of Patient)
Quyền Ký (Nếu Ký Thay Mặt Bệnh Nhân)
If you are not the patient — for example, you are a parent signing for a minor child, or a legal guardian or healthcare proxy — state your name, your relationship to the patient, and the legal basis for your authority to sign. Leave blank if you are the patient.
Nếu bạn không phải bệnh nhân — ví dụ bạn là cha/mẹ ký cho con vị thành niên, hoặc người giám hộ hợp pháp hoặc đại diện y tế — ghi tên, mối quan hệ với bệnh nhân và cơ sở pháp lý để ký. Để trống nếu bạn là bệnh nhân.