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US Medical Forms · 日本語

小児科初診受付票

⚠ これは一般的なフォームの内容を理解するための参考翻訳です。公式文書ではありません。実際の医療機関のフォームは異なる場合があります。必ず医療機関自身のバージョンに署名してください。
When you receive this form 新しい小児科または家庭医療クリニックでの初回受診前または当日に受け取ります。定期健診（ウェルチャイルドビジット）の前も含まれます。多くのクリニックでは事前に郵送するかオンラインで提供しており、受付で急いで記入する必要がありません。
What to bring or have ready お子さんの予防接種記録（WICの黄色いカードや以前のクリニックの患者ポータルから印刷したもの）、保険証、そして以前のかかりつけ医からの診断書や専門医の紹介状を持参してください。事前に記入した書類がある場合は持参してください — ほとんどのクリニックでは現地での確認も求めます。

お子さんの基本情報 / Child Information

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Child's Full Legal Name お子さんの法的氏名 Enter the name exactly as it appears on the birth certificate or legal ID. This must match your insurance records. 出生証明書または法的な身分証明書に記載されている通りの氏名を入力してください。保険の記録と一致している必要があります。
Date of Birth 生年月日 Enter in month/day/year format (MM/DD/YYYY). The date of birth is used to verify insurance eligibility and to select age-appropriate screenings. 月/日/年の形式で入力してください（MM/DD/YYYY）。生年月日は保険の適格性確認と年齢に応じたスクリーニングの選択に使用されます。
Sex Assigned at Birth 出生時の性別 Used for clinical screening guidelines and insurance records. Options typically include Male, Female, and Other/Unknown. This field reflects biological sex for medical purposes. 臨床スクリーニング指針と保険記録に使用されます。選択肢は通常、男性・女性・その他/不明です。この項目は医療目的の生物学的性別を示します。
Home Address 自宅住所 Include street address, city, state, and ZIP code. This is used for billing, appointment reminders, and determining in-network care options in your area. 番地、市区町村、州、郵便番号を含めてください。請求書の送付、予約リマインダー、お住まいの地域のネットワーク内ケアの選択肢確認に使用されます。
Preferred Language 希望言語 The language in which you and your child are most comfortable receiving care and information. Federal law requires providers to offer qualified medical interpreters at no cost when needed — see our guide on interpreter rights for details. 診療や情報を受け取る際に最も快適な言語を選んでください。連邦法により、必要な場合は資格を持つ医療通訳者を無料で提供することが義務付けられています — 詳細は通訳権に関するガイドをご覧ください。

保護者情報 / Parent / Guardian Information

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Primary Guardian Name, Relationship, Phone, and Email 主保護者の氏名・続柄・電話番号・メールアドレス The adult legally responsible for the child's healthcare decisions. Relationship options usually include Mother, Father, Stepparent, Grandparent, Foster Parent, Legal Guardian, or Other. Phone and email are used for appointment reminders, test results, and urgent clinical communications. Many practices offer a secure patient portal — ask about enrollment at your first visit. お子さんの医療上の意思決定について法的責任を持つ成人です。続柄の選択肢は通常、母・父・継父母・祖父母・里親・法定後見人・その他です。電話番号とメールアドレスは予約リマインダー、検査結果、緊急の臨床連絡に使用されます。多くのクリニックでは安全な患者ポータルを提供しており、初回受診時に登録方法を確認できます。
Secondary Guardian (if applicable) 第二保護者（該当する場合） Name, relationship, and phone for a second parent or guardian who may accompany the child or be contacted in an emergency. Leave blank if there is only one guardian. お子さんに付き添ったり、緊急時に連絡が取れる第二の保護者の氏名・続柄・電話番号です。保護者が一人の場合は空欄にしてください。
Custody or Legal Guardianship Notes 親権・法的後見に関する備考 Use this field to note any custody arrangements, court orders, or restrictions that affect who may authorize treatment or pick up the child. The practice may request a copy of any court order on file. 治療の承認や子どもの引き取りに影響する養育取り決め、裁判所命令、または制限事項を記入してください。クリニックが裁判所命令の写しを記録として求める場合があります。

保険情報 / Insurance Information

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Insurance Carrier Name 保険会社名 The name of the insurance company as printed on the front of your insurance card (for example: Aetna, BlueCross BlueShield, United Healthcare, Medicaid, CHIP). If your child has no insurance, ask the front desk about eligibility for Medicaid or CHIP, or about sliding-fee options at community health centers. 保険証の表面に記載されている保険会社名です（例：Aetna、BlueCross BlueShield、United Healthcare、Medicaid、CHIPなど）。お子さんに保険がない場合は、MedicaidやCHIPの適格性や、地域健康センターのスライディングフィーについて受付にご相談ください。
Member ID and Group Number 会員ID・グループ番号 Both numbers appear on your insurance card. The Member ID identifies the insured person; the Group Number identifies the employer or plan sponsor. Enter both exactly as shown — a mismatch will delay claims. どちらの番号も保険証に記載されています。会員IDは被保険者を、グループ番号は雇用主またはプランスポンサーを特定します。表示通りに正確に入力してください — 不一致があると請求が遅延します。
Insurance Policyholder Name 保険契約者氏名 The person in whose name the policy is held — often a parent or employer. If the child is the policyholder (for example, through CHIP or Medicaid), enter the child's name. Include their date of birth and relationship to the child. 保険契約の名義人 — 通常は親または雇用主です。お子さんが保険契約者の場合（CHIPやMedicaidなど）は、お子さんの氏名を入力してください。生年月日とお子さんとの続柄も含めてください。

病歴 / Medical History

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Known Medical Conditions 既往症・診断済みの疾患 List any diagnoses the child has received, such as asthma, diabetes, ADHD, or heart conditions. If none, write 'None known.' This information helps the provider coordinate care and avoid conflicting treatments. 喘息・糖尿病・ADHD・心疾患など、お子さんが診断を受けた疾患をすべて記入してください。ない場合は「なし」と記入してください。この情報により、医療者はケアを調整し相互作用を避けることができます。
Past Surgeries or Hospitalizations 過去の手術・入院歴 List any operations or overnight hospital stays, including the approximate year and the reason. For example: 'Appendectomy, 2022' or 'Pneumonia hospitalization, 2021.' Leave blank if none. 手術や入院歴がある場合は、おおよその年と理由を記入してください。例：「虫垂炎手術、2022年」「肺炎による入院、2021年」。ない場合は空欄にしてください。
Current Medications 現在服用中の薬 List all prescription medicines, over-the-counter drugs, vitamins, and supplements the child takes regularly. Include the drug name and dose if known (for example: 'Fluticasone 44 mcg inhaler, twice daily'). Leave blank if none. お子さんが定期的に服用している処方薬・市販薬・ビタミン・サプリメントをすべて記入してください。わかれば薬品名と用量も含めてください（例：「フルチカゾン44mcg吸入器、1日2回」）。ない場合は空欄にしてください。
Allergies (medications, food, environmental) アレルギー（薬物・食物・環境） List each allergen and the reaction the child had (for example: 'Penicillin — hives; Peanuts — anaphylaxis; Tree pollen — seasonal rhinitis'). Distinguishing a true allergy from a sensitivity or side effect helps the provider make safer prescribing decisions. 各アレルゲンとお子さんが示した反応を記入してください（例：「ペニシリン — じんましん；ピーナッツ — アナフィラキシー；樹木花粉 — 季節性鼻炎」）。真のアレルギーと過敏性や副作用を区別することで、医療者はより安全な処方を行えます。
School or Daycare Name, Grade / Age Group 学校・保育施設名、学年/年齢グループ The school or daycare setting affects which vaccines or health screenings may be required for enrollment, and may also be relevant if the child has an individualized education plan (IEP) or needs accommodations. 学校や保育施設の環境は、入学に必要な予防接種や健康診断に影響します。また、お子さんに個別支援計画（IEP）がある場合や配慮が必要な場合にも関係します。
Previous Primary Care Provider (if transferring) 以前のかかりつけ医（転院の場合） If the child previously had a pediatrician or family doctor, the new practice may request records. Providing the prior provider's name and practice helps coordinate the transfer. HIPAA gives you the right to request and receive a copy of your child's records from any prior provider. 以前に小児科医やかかりつけ医がいた場合、新しいクリニックが診療記録を要請することがあります。以前の医療機関の名前と医師名を提供することで転院の調整がスムーズになります。HIPAAにより、以前の医療機関に診療記録のコピーを要求する権利があります。
Permission to Share Health Information with School or Daycare 学校・保育施設への健康情報共有の同意 A yes/no consent field. When yes, the practice may share relevant health information (such as allergy action plans or medication instructions) directly with school nurses or daycare staff. You can revoke this consent at any time in writing. はい/いいえの同意欄です。「はい」を選択すると、クリニックはアレルギー対応計画や投薬指示などの関連する健康情報を学校の養護教員や保育施設のスタッフと直接共有することができます。この同意はいつでも書面で撤回できます。

予防接種歴 / Immunization History

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Immunization Records Provided 予防接種記録の提出 Check 'Records attached' if you are submitting a copy of the child's immunization records with this form. Records may include the yellow WIC immunization card, a printout from a previous provider's patient portal, or school immunization records. Your provider will review these against the current CDC-recommended immunization schedule. The CDC publishes the recommended immunization schedule at cdc.gov — your provider will compare your child's records against this schedule. このフォームとともにお子さんの予防接種記録のコピーを提出する場合は「記録を添付」にチェックしてください。記録にはWICの黄色い予防接種カード、以前のクリニックの患者ポータルからの印刷物、または学校の予防接種記録が含まれます。医療者は現在のCDC推奨予防接種スケジュールに照らして確認します。CDCはcdc.govで推奨予防接種スケジュールを公開しており、医療者がお子さんの記録をこのスケジュールと照合します。
Up to Date per CDC Schedule (Yes / No / Unsure) CDCスケジュール通りに接種済み（はい / いいえ / 不明） A simple checkbox or radio selection. If unsure, select 'Unsure' — your provider will review the attached records and advise on any gaps. Missing doses can often be caught up; your provider will discuss the right schedule for your child's age and health history. シンプルなチェックボックスまたはラジオ選択です。わからない場合は「不明」を選択してください — 医療者が添付の記録を確認し、不足分についてアドバイスします。抜けた接種は多くの場合に追いつくことができます。医療者がお子さんの年齢と健康歴に合ったスケジュールを提案します。

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Sources

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Last reviewed: September 2026