⚠ Ito ay isang sangguniang pagsasalin upang matulungan kang maunawaan ang isang karaniwang form. Hindi ito isang opisyal na dokumento. Ang aktwal na form ng iyong provider ay maaaring mag-iba — laging lagdaan ang sariling bersyon ng provider.
When you receive this formKapag gusto mong ibahagi ang iyong mga medikal na rekord sa ibang provider, espesyalista, miyembro ng pamilya, abogado, o anumang ikatlong partido. Ipinakita rin kapag humingi ng iyong mga rekord ang isang insurer o employer at nangangailangan ng iyong nakasulat na pahintulot.
What to bring or have readyAng iyong photo ID at ang buong pangalan at address sa koreo (o numero ng fax) ng taong o organisasyon na makakatanggap ng iyong mga rekord. Ang pag-alam ng eksaktong hanay ng petsa ng mga rekord na gusto mong ibahagi ay makakatulong sa iyong kumpletuhin ang pormularyo nang tumpak.
Pagkakakilanlan ng Pasyente / Patient Identification
English
Filipino
English — Help
Filipino — Help
Patient Legal Name
Legal na Pangalan ng Pasyente
Your full legal name as it appears on your government-issued ID and in your medical records. This links the authorization to the correct patient file.
Ang iyong buong legal na pangalan tulad ng lilitaw sa iyong government-issued ID at sa iyong mga medikal na rekord. Ikinukonekta nito ang pahintulot sa tamang file ng pasyente.
Date of Birth
Petsa ng Kapanganakan
Your date of birth used alongside your name to confirm you are the correct patient. Required by most providers to process this type of request.
Ang iyong petsa ng kapanganakan na ginagamit kasama ang iyong pangalan upang kumpirmahin na ikaw ang tamang pasyente. Kinakailangan ng karamihang provider upang maproseso ang ganitong uri ng kahilingan.
Address
Address
Your current mailing address. Some providers use this as a secondary identifier to confirm the correct patient record, and to mail copies of records to you if requested.
Ang iyong kasalukuyang address sa koreo. Ginagamit ng ilang provider bilang pangalawang identifier upang kumpirmahin ang tamang rekord ng pasyente, at upang ipadala ang mga kopya ng rekord kung hiniling.
Impormasyong Ilalabas / Information to Be Disclosed
English
Filipino
English — Help
Filipino — Help
Description of Health Information to Be Disclosed
Paglalarawan ng Impormasyong Pangkalusugan na Ilalabas
A specific description of what health information may be disclosed. Under HIPAA, a valid authorization must contain a description of the information to be used or disclosed that identifies the information in a specific and meaningful manner. You may specify a condition, procedure, or event rather than all records.
Isang tiyak na paglalarawan ng kung anong impormasyon pangkalusugan ang maaaring ilabas. Sa ilalim ng HIPAA, ang isang wastong pahintulot ay dapat maglaman ng paglalarawan ng impormasyong gagamitin o ilalabas sa tiyak at makabuluhang paraan. Maaari kang tumukoy ng isang kondisyon, pamamaraan, o kaganapan sa halip na lahat ng rekord.
Type or Category of Records
Uri o Kategorya ng mga Rekord
The type of records to be released — for example, lab results, imaging, visit notes, discharge summaries, or a complete medical record. Being specific limits unintended disclosure of sensitive information.
Ang uri ng mga rekord na ilalabas — halimbawa, mga resulta ng lab, imaging, mga tala ng pagbisita, mga buod ng pagpapalabas, o kumpletong medikal na rekord. Ang pagiging tiyak ay nililimitahan ang hindi sinasadyang pagsisiwalat ng sensitibong impormasyon.
Date Range of Records
Hanay ng Petsa ng mga Rekord
The start and end dates of the records you are authorizing for disclosure — for example, from January 1, 2022 to the date you sign this form. Limiting the date range protects older records that may not be relevant.
Ang simula at katapusan ng petsa ng mga rekord na iyong pinahihintulutang ilabas — halimbawa, mula Enero 1, 2022 hanggang sa petsa ng pagpirma mo ng form na ito. Ang paglilimita sa hanay ng petsa ay nagpoprotekta sa mas lumang mga rekord na maaaring hindi na may kaugnayan.
Layunin at Tatanggap / Purpose and Recipient
English
Filipino
English — Help
Filipino — Help
Person or Entity Authorized to Disclose
Taong o Entidad na Awtorisadong Maglabas
The name of the healthcare provider, hospital, clinic, or other entity that currently holds your records and is being authorized to release them. Under HIPAA, this must identify the person(s) or class of persons authorized to make the disclosure.
Ang pangalan ng healthcare provider, ospital, klinika, o iba pang entidad na kasalukuyang may hawak ng iyong mga rekord at pinahihintulutang ilabas ang mga ito. Sa ilalim ng HIPAA, kinakailangang tukuyin ang taong o klase ng taong pinahihintulutang gumawa ng pagsisiwalat.
Person or Organization Authorized to Receive
Taong o Organisasyong Awtorisadong Tumanggap
The name and address (or fax number) of the individual or organization that will receive your records. Under HIPAA, this must identify the person(s) or class of persons to whom the covered entity may make the disclosure. Be as specific as possible.
Ang pangalan at address (o numero ng fax) ng indibidwal o organisasyon na makakatanggap ng iyong mga rekord. Sa ilalim ng HIPAA, kinakailangang tukuyin ang taong o klase ng taong maaaring ibigay ng sakop na entidad ang pagsisiwalat. Maging tiyak hangga't maaari.
Purpose of the Disclosure
Layunin ng Pagsisiwalat
The reason the information is being shared — for example, 'continuity of care with a new specialist', 'insurance claim processing', 'legal proceedings', or 'personal use'. Under HIPAA, a valid authorization must describe each purpose of the requested use or disclosure.
Ang dahilan kung bakit ibinabahagi ang impormasyon — halimbawa, 'pagpapatuloy ng pag-aalaga sa bagong espesyalista', 'pagpoproseso ng insurance claim', 'legal na proseso', o 'personal na paggamit'. Sa ilalim ng HIPAA, ang isang wastong pahintulot ay dapat ilarawan ang bawat layunin ng hiniling na paggamit o pagsisiwalat.
Petsa ng Pagkawala ng Bisa / Expiration
English
Filipino
English — Help
Filipino — Help
Expiration Date
Petsa ng Pag-expire
The specific date on which this authorization stops being valid. Under HIPAA, a valid authorization must include an expiration date or expiration event. Choose a date that gives enough time to complete the records transfer without leaving it open indefinitely.
Ang tiyak na petsa kung kailan mawawalan ng bisa ang pahintulot na ito. Sa ilalim ng HIPAA, ang isang wastong pahintulot ay dapat maglaman ng petsa ng pag-expire o kaganapan ng pag-expire. Pumili ng petsa na nagbibigay ng sapat na oras upang makumpleto ang paglipat ng mga rekord nang hindi ito iniiwan nang walang katiyakang bukas.
Expiration Event (If No Specific Date)
Kaganapan ng Pag-expire (Kung Walang Tiyak na Petsa)
If a specific expiration date is not appropriate, you may describe an event that ends the authorization — for example, 'upon completion of treatment' or 'one year from the date of signing'. Either an expiration date or an expiration event is required.
Kung ang isang tiyak na petsa ng pag-expire ay hindi angkop, maaari kang maglarawan ng isang kaganapan na magtatapos sa pahintulot — halimbawa, 'sa pagkumpleto ng paggamot' o 'isang taon mula sa petsa ng pagpirma'. Alinman sa petsa ng pag-expire o kaganapan ng pag-expire ay kinakailangan.
Lagda ng Pasyente / Patient Signature
English
Filipino
English — Help
Filipino — Help
Signature of Individual or Authorized Representative
Lagda ng Indibidwal o Awtorisadong Kinatawan
Your handwritten or electronic signature confirming you voluntarily authorize this disclosure. Under HIPAA, a valid authorization must be signed by the individual or their authorized representative. You have the right to revoke this authorization at any time in writing.
Ang iyong sulat-kamay o elektronikong lagda na nagkukumpirma na boluntaryo mong pinahihintulutan ang pagsisiwalat na ito. Sa ilalim ng HIPAA, ang isang wastong pahintulot ay dapat lagdaan ng indibidwal o ng kanilang awtorisadong kinatawan. Mayroon kang karapatang bawiin ang pahintulot na ito anumang oras sa pamamagitan ng pagsulat.
Date Signed
Petsa ng Pagpirma
The date you are signing this form. The authorization is generally not valid if signed before its effective date. Write today's date.
Ang petsa ng iyong pagpirma ng form na ito. Ang pahintulot ay karaniwang hindi wasto kung nilagdaan bago ang epektibong petsa nito. Isulat ang petsa ngayon.
Authority to Sign (If Signing on Behalf of Patient)
Awtoridad na Pumirma (Kung Pumipirma para sa Pasyente)
If you are not the patient — for example, you are a parent signing for a minor child, or a legal guardian or healthcare proxy — state your name, your relationship to the patient, and the legal basis for your authority to sign. Leave blank if you are the patient.
Kung hindi ka ang pasyente — halimbawa, ikaw ay isang magulang na pumipirma para sa isang menor, o isang legal na tagapag-alaga o kinatawan ng kalusugan — ibahagi ang iyong pangalan, relasyon sa pasyente, at legal na batayan ng iyong awtoridad na pumirma. Iwanang blangko kung ikaw ang pasyente.