When you receive this formข้อกำหนดของ advance directive แตกต่างกันตามรัฐ รับแบบฟอร์มสำหรับรัฐของคุณจากเว็บไซต์รัฐบาลของรัฐ — ดูไดเรกทอรีรัฐที่ /usa/directory/ สำหรับลิงก์แผนกสุขภาพของรัฐ โรงพยาบาลอาจเสนอแบบฟอร์มในระหว่างการรับเข้า คุณไม่จำเป็นต้องรอการนอนโรงพยาบาล — คุณสามารถกรอก advance directive ได้ทุกเวลาในขณะที่คุณมีความสามารถในการตัดสินใจ
What to bring or have readyในการกรอก advance directive คุณโดยทั่วไปต้องการพยานผู้ใหญ่สองคนที่ไม่ใช่ตัวแทนด้านการดูแลสุขภาพของคุณ ไม่ใช่ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณ และไม่ใช่ผู้รับผลประโยชน์จากมรดกของคุณ บางรัฐยังต้องการการรับรองโนตารี ตรวจสอบข้อกำหนดของรัฐของคุณก่อนลงนาม
ข้อมูลผู้ทำเอกสาร / Principal Information
English
ภาษาไทย
English — Help
ภาษาไทย — Help
Principal Name
ชื่อผู้ทำเอกสาร
The legal name of the person making this advance directive — the individual whose healthcare wishes are being recorded.
The principal's date of birth, used to identify this individual in medical records and confirm they are an adult of legal age to execute this document.
The full legal name of the person you are naming to make healthcare decisions on your behalf if you become unable to do so. This person is often called a health care proxy, health care agent, or durable power of attorney for healthcare.
An alternate or successor agent who will act if your primary agent is unavailable, unwilling, or unable to serve. Naming an alternate helps ensure your wishes can be honored.
A free-text space for you to describe your general wishes regarding medical treatment — for example, under what circumstances you would or would not want life-sustaining treatment, what matters most to you in your care, or other guidance for your agent and providers. Write in your own words. Your specific state form may structure this section differently.
ข้อกำหนดพยานและการรับรองโนตารี / Witness and Notarization Requirements
English
ภาษาไทย
English — Help
ภาษาไทย — Help
Witness 1 — Name and Signature
พยานคนที่ 1 — ชื่อและลายเซ็น
An adult witness who signs to confirm they observed the principal signing this document voluntarily. State requirements vary, but witnesses generally may not be your health care agent, your healthcare provider, or a beneficiary of your estate.
A second adult witness, subject to the same requirements as Witness 1. Having two witnesses is standard across most states, though the specific eligibility rules differ. Check your state's advance directive requirements.
Some states require a notary public to witness and stamp the document in addition to the two witnesses. Other states accept witnesses alone. This field indicates whether notarization applies — check your specific state's advance directive law to confirm.