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財務責任フォーム ⚠ これは一般的なフォームの内容を理解するための参考翻訳です。公式文書ではありません。実際の医療機関のフォームは異なる場合があります。必ず医療機関自身のバージョンに署名してください。
保険給付の譲渡 / Insurance Assignment of Benefits English 日本語 English — Help 日本語 — Help Patient Name 患者氏名 Your legal name as it appears on your insurance card. 保険証に記載されているあなたの法的な氏名。 Date of Birth 生年月日 Used to match your record with your insurance policy. あなたの記録を保険契約と照合するために使用されます。 Insurance Carrier / Plan Name 保険会社 / プラン名 The name of your health insurance company and the specific plan you are enrolled in. あなたの健康保険会社の名前と加入している具体的なプラン。 Member ID / Insurance ID Number 会員ID / 保険ID番号 The alphanumeric code on your insurance card that identifies your policy. Often labeled 'ID' or 'Member ID'. 保険証に記載されているあなたの保険契約を識別する英数字コード。通常「ID」または「会員ID」と表示されています。 Insurance Policyholder Name (if different from patient) 保険契約者氏名（患者と異なる場合） If the insurance policy is held by a spouse, parent, or other person, enter that person's name here. Leave blank if you are the policyholder. 保険契約が配偶者、親、または他の人の名義の場合、その人の名前を入力してください。あなたが契約者の場合は空欄のままにしてください。 Assignment of Benefits Authorization 給付譲渡授権 By signing or initialing here, you authorize your insurer to send payment directly to the provider rather than reimbursing you first. ここに署名またはイニシャルを記入することで、保険会社がまずあなたに払い戻すのではなく、直接医療機関に支払うことを授権します。
患者の財務責任 / Patient Financial Responsibility English 日本語 English — Help 日本語 — Help Financial Responsibility Acknowledgment 財務責任の確認 You confirm that you are responsible for any amount your insurance does not cover, including deductibles, copayments, coinsurance, and services not covered by your plan. あなたは、免責額、自己負担額、共同保険、プランでカバーされないサービスなど、保険がカバーしない金額についてあなたが責任を負うことを確認します。 Balance After Insurance Acknowledgment 保険支払い後の残額の確認 You agree that any remaining balance after your insurance has paid its portion will be billed directly to you. 保険が自己負担分を支払った後の残額があなたに直接請求されることに同意します。
支払いポリシーの確認 / Payment Policy Acknowledgment English 日本語 English — Help 日本語 — Help Payment Policy Agreement 支払いポリシーへの同意 You acknowledge that you have received and understood the provider's payment policies, including billing timelines and any collection practices. 請求のタイムラインや回収慣行を含む医療機関の支払いポリシーを受け取り、理解したことを認めます。
署名 / Signature English 日本語 English — Help 日本語 — Help Patient / Authorized Representative Signature 患者 / 授権代理人の署名 Your signature (or that of a legally authorized representative) confirms you have read and agree to the terms of this form. あなたの署名（または法的に授権された代理人の署名）は、このフォームの条件を読み、同意したことを確認します。 Date Signed 署名日 The date on which you are signing this form. このフォームに署名する日付。
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Last reviewed: September 2026