AMDA国際医療情報センター
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小林米幸: AMDA国際医療情報センター理事長

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201803のエントリ

昨日、ブログに書いた「診断書」を欲しいというネパール人、やって来なかった。それでいいと思う。初診料に胸部レントゲンの検査、心電図、そして「診断書」、自費が保険診療10割の僕のクリニックでも1万円に近くなるだろう。在留資格の延長が「絶対に」許可にならないであろうことがわかっているのに、それだけの費用をかけることの無意味さをわかってくれたらいいのだが。タイ人女性71歳、前回に引き続き、またまたタイ料理のスープをつくってきてくれた。診察室の椅子にすわると、僕が血圧を測定する前にバックの中からビニールの袋に二重に入っているスープを取り出してくれる。いただくとまだ手に暖かい。タイのスープというとトムヤムクンが有名で辛いというイメージがあるが、もちろん辛いスープだけではない。一見、日本のおすましに似ている透明なスープに豚肉や野菜が入っているこのスープ、タイでもよくお目にかかるが大好きだ。ペルー人36歳、脳血管障害で車イスに乗っている。発熱と鼻水、のどの痛さがあり、介護の人と来院。念のためにインフルエンザの検査を行ったが、陰性だった。すごく喜んで介護の人に「ショッピングに行きたい」と話していた。3月もきょうで終わり、明日から新年度。AMDA国際医療情報センターも新たな事業に乗り出す。
  • 2018/3/31 9:00
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午後になり41歳アメリカ人男性来院。日本の公的保険を持っておらず、訊ねたら近くの米軍基地の軍属だった。軍属の人たちや外交官は治外法権で守られている。日本の法律が及ばないということであり、ゆえに何年日本に住んでいても、日本の住民基本台帳に掲載されることもなく、国保や社保など日本の公的保険に加入することもできない。いくつかの検査をしなければならず、そのための費用、治療のための費用について話をし、納得が得られたので施行した。検査結果は電話でいいか?と訊ねられたので、いいと答えておいた。ペルー人女性45歳、高血圧の治療に1か月ぶりにやってきた。正面から見ると、明らかに前回より太っている。体重は増えたか?と聞くと、恥ずかしそうに「すごく増えた」と一言。食べるものがなんでもおいしいそうだ。おいしいのはいいが、体重が増えると、血圧が上がるよとくぎを刺しておいた。あの体で運動をしたら、いずれ膝が悲鳴をあげるだろう。すると食欲を抑えない限り、体重増加は続くことになる。歩けなくなり、介護を受ける側になるのが見えるようだ。日本には日系人やその配偶者などたくさんの中南米の人たちが住んでいるが、彼らの多くが「同じ道」を辿ることになるような気がする。いずれ、介護の分野では彼らの問題がクローズアップされることだろう。午前中に初診のネパール人がやってきたとフィリピン人スタッフが教えてくれた。あかちゃんを抱いた女性だったそうだが、あとで確認すると患者は彼女ではなく、ネパールから1週間の予定で日本にやってきた彼女の父親か母親らしい。ネバールの病院で胸に水がたまっていると言われたが、自分で治療を打ち切ったとのこと、日本にやってきて具合が悪いので、診察して、もっと日本に居られるように診断書を書いてほしいということらしかった。こういう要望はむずかしい。医師の診断書を入管に提出すれば、在留期間を延期してもらうことができると聞いて、故国からの親族をクリニックに連れてきたケースを何度、経験したことか。いくら診断書を提出しようと、医師としてこの程度では在留期間延長は認められるはずがないとそのたびに説明はするのだが、それでも書いてほしいとせがまれる。虚偽は書けないので、「こういう訴えでやってきて」「こういう検査をして」「結果はこうでした」「治療についてはこう思います」と書くのだが、結果として在留期間延長を認められたのは28年間でわずかに1例だ。たしか、インド人で肝炎が悪化して入院したケースだと記憶している。胸に水かたまっているという訴えなら、初診料、胸部レントゲン撮影、診断書などの費用はまちがいなくかかるだろう。およその費用を教えてあげたら、一晩考えてくると言い残して帰って行ったとフィリピン人スタッフから聞いた。きょうやってくるかどうか?
  • 2018/3/30 9:22
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ドイツ人の御嬢さん、日本人の祖父母のところに滞在中に腹痛と吐き気を伴う下痢をおこして来院。急性感染性腸炎と診断し、処方と食事の指導を行った。ドイツ語といえば、高校3年、大学1年と2年間勉強したはずなのだが、医学用語はともかく、一般的な言葉がなかなか出てこない。そういえば大学1年のときに習ったラテン語についてはほとんど記憶がない。5年ぶりにやってきたペルー人女性45歳、前日からの発熱と咳と痰、体の痛みもあったが、インフルエンザ検査は陰性だった。症状に合わせた薬を処方、さらに抗生物質も欲しいと言われたが、「風邪」はウィルス性疾患なので、抗生物質は効果がないと説明、納得してくれたので処方しなかった。実は4月1日からの診療報酬改定で6歳以下の小児についてはいわゆる風邪や感染性腸炎に関しては、抗生物質を使わない場合に点数が付くという新しい項目ができた。それだけ、無駄な抗生物質を使っているということだろう。無駄な抗生物質を使うと、薬剤耐性菌などが出現し、その後の感染症の治療が一段と難しくなってしまう。これは医師、こどもの保護者いずれの側の責任でもある。いっしょにやってきた義理の母親80歳も同様の症状だったが、この母親は糖尿病があり、いつも受診している医療機関があるようだ。糖尿病の場合は感染症に弱くなる。いまはウィルス性感染であっても細菌感染を合併する可能性がありうるので、抗生物質を併せて処方した。この話の内容も理解してくれた。
  • 2018/3/29 9:14
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フィリピン人女性41歳、高血圧と高脂血症で受診、「若いころ」から血圧が高かったそうだ。いつものように血圧を計測、前回の血液検査の結果を説明し、処方。正月に「おいしいもの」を食べたせいか、中性脂肪値が上昇、γ-GTPもs-GPTも上昇していた。食事療法について「厳しく」指導した。同じくフィリピン人女性43歳、高血圧とてんかんにて処方中、ここのところ、てんかんの発作はないと教えてくれた。ペルー人男性37歳、金曜から発熱、下痢、土曜、日曜を経て月曜になっても続いていると来院。腹痛もあるとのこと、急性感染性腸炎なのだろうが、腹痛が3日も続くなのは少し不思議と思って訊ねたら・・・この状態なのに土曜日に「食べ放題」に誘われ、食べまくったそうだ。これじゃよくなるわけがない。彼にも食事指導をしっかりと行った。韓国人女性42歳、体が強烈にだるいと訴えるので、一週間ほど前に肝機能検査や糖尿病検査を行った。家系に糖尿病化患者が複数存在している。結果はすべて異常なし、夜の仕事に子育てが疲労の原因だろう。
 オリンピックを2年後に控え、外国人観光客をどうとりこもうかという企業などの動きが激しくなってきているとう実感がある。電話通訳など医療機関を対象とした働きかけも少なくないが、診療報酬が目にみえて上がらぬ中、医療機関が有料サービスを使うのには財政的に無理があると思う。厚労省のお役人と以前に向かい合ってお話しした時に、電話通訳を含めた医療通訳の最終的受益者は医師や医療機関なので、その費用は医師、医療機関が負担すべきと言われて、正直驚いた。医療通訳の最終的受益者は医師、医療機関であるという認識がまず間違っていると思う。最終受益者は外国人患者ではないだろうか? 4月からの診療報酬が改正になり、本日、大和市医師会でも夜7時から説明会を開催するが・・・この診療報酬というものは診療をする対価として公的保険制度の中で保障された医療機関の受取額であろう。その受取額から医療通訳の費用を差し引いたら・・・電話通訳を含めた医療通訳付きで外国人患者を診ると、診療に見合った報酬は得られないということになる。これでは外国人患者を診たくないという医師や医療機関が多数であっても不思議はない。少なくとも増え続ける外国人居住者、外国人観光客がわが国において適切な医療を受けることができるよう、外国人を受け入れてくれる医療機関を増やすことにはつながらないだろう。外国人患者を診療することについて、多くの医療機関では「やっかいな人々を診てあげる」という意識が強いと思う。「やっかい」とは国や民族に対する差別からの感情ではなく、①言葉がちがうことから意志の疎通がむずかしく、②場合によっては医療費が未納となるかもしれず、③文化や習慣、考え方がよく理解できないところがある、そういう人たちという意味だ。だからこそ電話通訳や医療通訳の費用が医療機関にとって負担となるようではいけない。だからと言って電話通訳や派遣の通訳の方々の代償が無料のボランティアというのも無理があるし、虫がよすぎる。彼らにも生活があるのだから。結論としては全国規模の電話通訳については厚労省が、通訳派遣型の事業については各地方自治体が事業を計画し、それを民間に委託、費用には来年度から導入になる出国税を充て、医療機関、外国人患者ともに負担金はなしという形しか考えられないと思う。
  • 2018/3/27 9:00
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ブラジル人男性から電話があり、「手を怪我した。保険を持っていないので病院に行かなかったが、腫れてきて痛いのでみてほしい」と電話があったと職員から聞いた。まもなく、それらしき人がやってきたが、ときどきやってくる日系のブラジル人だった。彼は不法滞在ではないし・・・東日本大震災の後は福島の原発関連のところに働きに行っていたような人だし・・・保険がないのは新しい事業所に入って保険を申請中だと言うので理解はできた。手の甲をサンダーで切ったとのこと、すでに一週間経過していて、どうやら蜂窩織炎をおこしているようであった。本来なら縫うほうがいいような傷だが、感染症があるときに縫えば、そこにまた感染症をおこしかねないので、抗生物質の内服で様子をみることにした。ペルー人男性48歳、しばらくペルーに帰っていたとのこと、以前のように降圧剤を処方しようとすると、ペルーの病院でアスピリンの100ミリを処方してもらっていたと話してくれた。なんて名前の病気と言われたの?と訊ねても、「わからない」「心臓らしい」と繰り返すのみ、心房細動などはない。続けて処方してほしいとの希望があり、悩んだあげくに処方した。そして僕が処方していた降圧剤2種類のうち、アムロジピンについては現地の医師が「アスピリンを内服しているときは禁忌だ、飲んではいけない」と言われて止めていると教えてくれた。それでいつもより血圧が高くなっていたのだとわかった。そんなことは聞いたことがないので、日本医薬品集を調べると、「降圧剤を内服するときは互いの作用が増長されることがあるので、気をつけるように」とだけ書いてある。ここを話してあげたのだが、ペルーの医師に言われたことのほうが心に強く残っているようで、ほかの降圧剤を1種類追加しようとしたが、明らかにいやな様子、結局、降圧剤1種類とアスピリンだけ処方した。このように現地の医師に言われてしまうと「証拠」を見せてあげて説明してあげても、やはり現地の医師の話したことのほうを信用してしまう人がいる。僕との信頼関係が「いまいち」なのだろう。こういうケースが一番やりにくい。昨日の日曜は日本医師会の臨時代議員大会で、終わったのが午後4時過ぎ、疲れた。
  • 2018/3/26 9:00
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ペルー人男性59歳、昼前に来院。黒い便が出ていて、胃が痛いと訴える。いつから?と訊ねると2か月前からとのこと、「2か月もほおっておいたの?」とつい、聞いてしまった。本当に黒色便なら上部消化管からの出血を疑うべきで、それが2か月間も続いていたとなるというのも少々考えにくい。痛みの性状を訊ねてみた。空腹時と食後とどちらが痛いか?と訊ねると「空腹時」との返事、では食事をしたらどうなるの?と畳み掛けると「食べると痛みはよくなる」と言う。典型的には十二指腸潰瘍を疑うべきで、黒色便が本当だとすると、十二指腸潰瘍からの出血が2か月も続いていたということになる。まだ朝から何も食べていないというので内視鏡を施行しようと説得した。すでに12時を過ぎていてスタッフの休憩時間に入っていたので、午後の診療開始の2時まで「水はいいが、食べてはいけない」と説明し、一度帰ってもらった。約束通り、2時前に帰って来てくれた。すぐに内視鏡検査を施行。すると球部の小彎にul3、前壁にul2、さらに霜降り状の潰瘍が多数、痛かったはずだ。オメプラゾールとマルファを処方した。本当に2か月間、黒色便が続いていたのだろう。驚いた。驚いたことがもう一つ、近くの公立病院での外国人対応について・・・今は至近距離にある市の国際化協会が、4月から徒歩で15分か20分かかる別の市の建物に移転するそうで、曜日を決めてこの公立病院に派遣されていた英語やスペイン語の通訳サービスが廃止となり、「公立病院に必要に応じて呼ばれたら行く」ということになるそうだ。これって明らかにサービスダウンだろう。第一、必要が生じて呼ばれても15分か20分は患者も医師も待たねばならないし、通訳が終わって戻ったら、すぐにまた呼ばれるなんてことも十分ありえて、すなわち、これは現実には通訳サービスはやめますということに他ならない。現状、たしか水曜日にはスペイン語の通訳がいて、水曜はたくさんの南米からの日系人などが受診している。通訳がいなくなれば、医師も患者も困ることだろう。これってなんだか現在の世の流れに逆らっているような気がする。日本語がなんとかできる人はともかく、そうでない外国人は僕のクリニックにやってくるのではないか? 4月からが少し恐ろしい。
  • 2018/3/24 9:00
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ペルー人男性44歳、高血圧で通院中だが、きょうは発熱と咳、痰もあると来院。いつもの血圧測定を先に済ませてから、話を再度よく聞いたところ、悪寒もあったと言うのでインフルエンザの検査を行ったが、陰性だった。韓国人男性21歳、自分ではメンタルな問題とわかってしいるが、心配なのでできるだけの感染症の検査をしてほしいと訴える。感染症と言われてもやまほど感染症はあり、その全部を検査することなどできないし、できる範囲の検査と言われても、費用や時間など「雲をつかむような」要望なので、具体的にSTDの検査を希望しているのかどうか、訊ねてみた。最終的には即日検査可能な3つの検査を行い、いずれも陰性で帰って行った。きのうは県医師会の会長会の後、保土ヶ谷バイパスが混んでいるので、一般道を通って大和まで帰ってきたが、すでに午後8時を過ぎていて、疲労感が半端ではなく、乳がんの研究会はパスさせてもらい、途中で食事して、そのまま帰宅した。そしてきょうは昼休みと診療終了後に往診、午後7時から医師会の胃・大腸カンファレンス。きのう、きょう、あす、あさっての働き方をみていると働き方改革とやらからみると、最悪のブラックの働き方だろう。医師は僕のように卒後43年をすぎても、開業医であっても地域の医師会の勉強会、セミナー、研究会に出席して過去に学んだ知識を忘れぬように、新しい知識・知見を吸収するようにしなければならない。そうでないと「まともな」医師の道から振り落とされる。そういえば、昨日、県医師会の会長会で「2025(平成37年)に向けた改革」という雑誌をもらった。内容は診療報酬改定がメインであったが、救急医療や小児医療など今後の医療の課題への取り組みが詳しく描かれていた。残念ながらその中に外国人医療に関する記述は一言もなかった。
  • 2018/3/23 9:00
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一昨日書いたフィリピン人の件だが・・彼がクリニックを後にしてからフィリピン人のスタッフに何か、知らないかを訊ねてみた。すると彼のおばにあたるフィリピン人から某ビザとして認定されたけど、まだ正式に書類が来ないので働けないと聞いたと教えてくれた。しかし・・・このビザ、取得が極めてむずかしい。僕の知る限り、フィリピン人でこのビザを取得した人はいない。素直な感想だが、このフィリピン人の「おば」の話はどこかおかしいと思う。さきほども書いたが、このビザの取得は極めてむずかしく、僕の想像だが、「このビザの申請はしているが、許可になったかどうかの判定はまだ出ていない」ということではないかと思う。それなら判定までの期間は日本に滞在することはできる。しかし、それならこの「おば」というフィリピン人の国民健康保険に家族として入ることはできないはずだ。もしかして他人?なんてことも、つい考えてしまう。ミステリアス。タイ人女性62歳、発熱と体の痛みと悪寒と咳と痰、インフルエンザの検査を行ったが、陰性だった。この1週間ぐらい、下腹部の毛嚢炎から蜂窩織炎をおこし、化膿した部分は皮膚が一部欠損になっている日本人男性がいて、抗生物質の点滴中と包帯交換をしている。基礎疾患に糖尿病があるというので調べたら空腹時で血糖値が300を超えていて、専門医の受診は「お金がかかるからしていない」そうだ。この男性の直後にさきほどのタイ人女性がやってきた。この女性の診察が終わったころ、よくよく考えてみたら、彼女のタイ料理店を手伝っている体の大きな日本人男性がいて、それが彼だと気がついた。それでこの日本人男性は僕のところにやってきたのだろう。内縁の夫婦だというので、「奥さん」に糖尿病の状態があまりよくなく、すでに専門医への情報提供書を書いて渡してあることを話しておいた。
今日は午後5時から横浜で月に一回の県医師会会長会、さらに7時半から大和で乳がんの研究会があり、どうしても出席してほしいと言われているが、帰ってくるとぎりぎりだろう。こうして食事の時間もままならずに移動して会に出席するというのはそろそろ、負担に感じる。あすは夜、大和市の胃・大腸カンファレンス、あさって土曜の夕方は日本医師会代議員の関東甲信越ブロックの会議があり、そのまま会場の都内のホテルに宿泊して日曜は夕方まで日本医師会臨時代議員会。休みがない。
  • 2018/3/22 9:00
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初診のフィリピン人男性25歳、20歳のときからフィリピンで降圧剤を内服していたという。昨年の10月に来日、持ってきた薬もいよいよ底をつきそうになり、やってきたとのこと。フィリピンから持ってきた薬を見せてもらったら、アムロジピンの5mgだった。血圧を測定したところ、110/54とむしろ低い。20歳のころから内服していた理由は父方も母方も親戚中、高血圧の人が多く、当時、ときによっては130程度まで血圧が上がっていたからだと教えてくれた。初診で緊張しているはずなのに110/54ということは「いつも」はもっと低いにちがいないと推測し、「いつもの血圧はどう?」と訊ねると、「わからない」とのこと、血圧を計測したことがないそうだ。「ふらふらすることはない?」と訊ねると「ある」との返事、やはり血圧がもっと低下しているときがあるのだろう。医療費などいろいろなことを考えて、降圧剤を「ときどき」内服するという内服の仕方が発展途上国ではよく認められる。彼に毎日内服していたのか?と訊ねたら「首の後ろが痛い時だけ内服していた」という返事が返ってきた。血圧が上昇した時に首の後ろが張ったり、重く感じたりすることがあり、それを「想定」しての内服行動だろう。今まで開業してこういう内服の仕方はいやというほど見てきたので、僕にとっては驚きはない。彼には・・同じ薬を処方することは可能だが、それより本当に降圧剤の内服が必要なのかどうか、とりあえず、一週間、降圧剤を内服せずにすごし、安い血圧計でいいから購入して毎日血圧を計測してノートにつけて見せてほしいと頼んだところ、快諾してくれた。親戚に糖尿病の人もいるそうで、一週間後には朝、食べずに来てもらい、血糖値も含めた血液検査を行う旨も話しておいた。ちょっと気になったのは、彼がどういう資格で日本にやってきているかということだ。10月に初めて日本にやってきて、カルテではおばにあたるフィリピン人女性の国民健康保険に家族として入っている。ということは短期の滞在ではない。見たところ、学生でもないし、研修生でもないし・・・働いているようでもあるし、・・フィリピン人のこんな若い男性にそうそう簡単に3か月以上の長期滞在ビザが発行されるとは思えない。唯一考えられるのは親族訪問ビザだが・・それでは働けないはずだし、第一3か月を超えて滞在することはできないはず。なにかからくりがあるような気がしてならないが・・・
  • 2018/3/20 9:06
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17日はベトナム人スタッフが来てくれる土曜日、いつもにましてベトナム人が多かった。ベトナム人男性51歳、県央のA市からやってくる。日本語は少し不自由、高血圧と肝機能障害、肝機能障害の原因は「昔」のA型肝炎、すでに肝炎そのものは治癒していると思われるが、GOT、GPTが下がってこないので、肝庇護剤を使用してからデーターは改善している。ベトナム人男性83歳、前立腺肥大と過活動膀胱で拝見している。10年ほど前に風邪をひいたときに胸の音を聴かしてもらおうとシャツを挙げてもらって、前胸部の妙な皮膚病変に気がついた。本人は湿疹というのだが、そうも思えずに、皮膚科の専門医に診てもらったら皮膚がんだった。やはり体は触ったり、見たりしなくてはいけない。あのときにもし風邪薬を言われるままに処方することであの場を終えたらと思うと恐ろしい。同じベトナム人の奥様が認知症の症状が出て3年近くになる。ベトナム語しかわからない方で、それで本人も家族もディケアなど介護ケアを受けることなくいる。ご主人が「自分ひとりで面倒見ていて疲れた」とつぶやいたのが気になる。ベトナム人女性72歳、隣のA市に住んでいる。ベトナム人スタッフが来る日と気がついて特定健診を受けに突然やってきた。おかげで無事に済んだ。問診部分も書けた。ベトナム人男性51歳、精神疾患を抱えている。彼との付き合いももう20年近くにになる。すべてがマイペース、生活保護となっており、その継続のためにやってくるのかな?と思うこともある。ベトナム人女性52歳、高血圧で通院中、そして最後にベトナム人女性33歳、内痔核の再悪化、どうやら原因は便秘にあるようで、その処方も行った。
  • 2018/3/19 9:00
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